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李心，韩祥福，白维薇
(贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002)
静脉输液治疗是目前中-重症疾病的主要治疗方式之一，药液直接进入血液，在人体中迅速分布，可达到快速治疗的目的[1]，临床的广泛应用使患者健康受益的同时也带来了许多问题，如操作不当易增加全身性感染的机会，药液输注过快或过量易造成循环负荷过重、电解质失衡等不良反应[2]。其中，药液中不溶性微粒对人体健康的危害已成为医学界的共识，《中华人民共和国药典》也做出了明确限值规定[3]。静脉输液中的不溶性微粒是指液体中存在的非代谢性颗粒杂质，其直径一般在50 μm以下[4]。不溶性微粒通过输液进入人体，可引起毛细血管栓塞，导致局部微循环障碍，造成局部供血不足、组织缺氧，从而产生水肿和静脉炎。侵入组织的不溶性微粒还可引起肉芽肿等[5]。本文抽取儿科门诊患者使用后的静脉输液器，通过显微镜计数观察过滤膜对不溶性微粒的截留作用，并对可能的影响因素做一探讨。
1.1 一般资料
选择贵州省人民医院门诊输液的儿童患者844 例，其中男454 例，年龄(7.3±3.1) 岁；
女390 例，年龄(7.4±2.8) 岁。
1.2 研究方法
1.2.1 信息收集
采用自制调查表收集相关信息，主要包括患者性别、年龄、输液器(生产厂家及批号)、液体中药物种类(不计溶媒)、输液总量和时间等。
1.2.2 不溶性微粒计数
由专人收集患者当天完成输液治疗后的废弃输液器(贵州天使医疗器材，批号：20181005-9 )，剪取终端过滤器，在SW-CJ-1F型超净工作台(苏州安泰空气技术有限公司)中小心拔取膜滤器。使用显微镜(奥林巴斯，型号：x31，100倍放大率)，在10°～20°角的入射光下，检测整个膜滤器，统计粒径<10 μm、10～<20 μm、20～<25 μm、≥25 μm不溶性微粒的粒数。计数操作由两名研究者独立完成，对计数不一致的样品要重新核查。对部分含有葡萄糖的注射剂、外表形态模糊、无表面轮廓的微粒及呈凝胶或膜样外表的微粒不予计数。
1.3 统计学方法
2.1 基本情况
本次调查共收集844 份废弃输液器过滤膜样品，患者用药1～8 种(不计溶媒)，平均每例用药(2.5±0.9) 种。在使用药物中，主要以0.9%氯化钠和5%葡萄糖作为溶媒，配伍药物以炎琥宁(58.9%，497/844)、头孢塞肟钠(47.2%，398/844)、青霉素(41.4%，349/844)、喜炎平(38.4%，324/844)、氨溴索(17.8%，150/844)、甲泼尼龙(14.9%，126/844)、头孢哌酮舒巴坦1.5 g(7.5%，63/844)为主。输液量集中在100～400 mL，平均每例(218.3±86.1) mL(剔除输液量为700 mL，800 mL和1 050 mL的3 例患者)。
2.2 输液器滤膜不溶性微粒截留情况
收集的844 份滤膜样品，滤膜明显破损1 份，有30 μm漏洞14 份，完好829 份，完好率98.2%。滤膜完好样品中未截留有不溶性颗粒者68 份(8.2%)；
截留有微粒的滤膜样品761 份(91.8%)，其中3 例(0.4%)截留微粒数过多无法计数，其余758 份样品粒数合计为8 750粒，平均每份截留11.5 粒(8 750/758)，平均浓度为每100 mL 6.4粒。不溶性微粒形状以点状、块状和点块状为主，颜色以黑色、棕黑色、黑褐色为主。按照截留粒数分组，截留1～5粒者最多，为327 例(39.4%)，其次是6～10粒和11～15粒，分别为171 例(20.6%)和94 例(11.3%)(见表1)。按照粒径范围进行分组，粒径<10 μm组占比最高，达45.8%，其余依次为10～<20 μm组、20～<25 μm组和≥25 μm组(见表2)。
表1 不溶性微粒截留计数情况(n=829)
表2 不溶性微粒有效线性长度分布情况(n=829)
2.3 可能影响因素分析
经相关分析，药物种类数、输液总量均与截留微粒数目存在正相关性(r=0.228，P=0.001；
r=0.232，P=0.001)，输液药物种类数、输液总量越多，截留的微粒数越多；
输液时间、加药次数等未见与截留微粒数目存在相关性(r=0.101，P=0.381；
r=0.019，P=0.221)，本次调查中输液时间的长短以及加药的次数与截留的微粒数暂无相关性。
此次调查样本来源为儿童门诊输液患者，由于输液治疗的儿童疾病种类较集中，多为上呼吸道感染性疾病，因此对症用药种类相应较集中，以青霉素类、头孢类抗生素和喜炎平、炎琥宁等药物为主，除有个别重症患者(3 例)外，日输液总量集中于100～400 mL。静脉输液中不溶性微粒来源很多，按照时间阶段可涉及药物生产过程、储存过程、药物配伍和临床操作，因此从种类来分，既有玻璃屑、橡胶屑、塑料屑、空气中尘埃等外来物质，也有药物结晶体、脂肪乳剂、配伍药物形成的沉淀等。不溶性微粒进入人体引起的反应可分为局部反应和全身性反应，全身性反应又可分为急性、亚急性和慢性反应，如急性静脉炎、肺组织肉芽肿等[5]。
本研究发现，滤膜上截留1～5 粒者最多，占39.4%，肯定了输液器过滤膜的拦截效果，假设不溶性微粒残留完全被截留，也在一定程度上反映了输液中不溶性微粒的存在特点。根据本次调查结果，粗略推算100 mL药液中存在6.4 个不溶性微粒，符合2015版国家药典限值规定。按照粒径范围进行分组，粒径<10 μm组占比最高，为45.8%，说明液体中以小微粒为主，提示使用高精密度过滤输液器对小粒径微粒拦截效果更加突出，临床意义更佳。滤膜明显破损1 份，有30 μm以上漏洞14 份，不合格率1.8%，我们对这15 例患者进行了为期4 周的随访，未出现与之相关的急性并发症。提醒我们在选择输液器厂家及型号时应严格把关，使用质量可靠、过滤标准更高的输液器[6]。
根据本研究结果，可初步推断静脉输液中不溶性微粒数与输液器质量、配药过程、使用药物种类、输液总量有关。可针对各个环节可能存在的问题强化预防：加强医护人员对药品理化性质、配液及输液操作规范化培训，选择最合适的器材，规范用药配伍和输液操作[7-8]，最大限度减少不溶性微粒的产生，以提高成品输液质量，保证患者安全用药；
改善配液器具、配液室空气质量，有条件的医院可采用净化间、层流罩、超净工作台等净化技术设施[9-10]；
作为一种补救性措施，使用有效的输液终端过滤装置，滤除药液中的不溶性微粒。可借鉴国外先进膜材的生产经验，自主创新，从源头提高质量。
