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马大文， 王宏俊， 胡莎莎
（南京市浦口区中心医院呼吸与危重症医学科，江苏 南京 211800）
慢性阻塞性肺疾病是一种以不完全可逆的气流受限为特征的呼吸系统疾病，在老年人群中高发。我国1项纳入20 245名成人的调查发现，在＞40岁人群中，慢性阻塞性肺疾病的患病率高达8.2%[1]。慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指患者呼吸系统症状急剧恶化，与黏液分泌增加、气道炎症和显著的气道阻塞有关，发病急且迅速，是慢性阻塞性肺疾病患者反复入院治疗的主要原因，可导致肺功能下降，使患者的活动能力、生活质量下降，死亡风险增加，严重影响预后[2-3]。因此，积极探寻可有效预测老年AECOPD近期预后的相关指标，指导临床有效干预十分重要。
中性粒细胞/淋巴细胞比值（t h e r a t i o of neutrophil and lymphocyte，NLR）、血小板/淋巴细胞比值（the ratio of platelet and lymphocyte，PLR）是炎症诊断标志物，且具有成本低、方便的特点，常被用于评估AECOPD病情严重程度[4-5]，但用于AECOPD近期预后评估的相关研究较少。血小板平均体积（mean platelet volume，MPV）是反映血小板生成率和血小板功能的重要指标，可反映AECOPD患者全身炎症状况[6]。有研究发现，外周血NLR、PLR、MPV水平等指标能够有效反映慢性阻塞性肺疾病患者的炎症反应和气流受限程度[7-8]。
但外周血N L R、P L R、M P V水平与老年AECOPD患者近期预后不良是否有关，以及是否能够预测老年AECOPD近期预后不良尚待探讨。鉴于此，本研究拟分析老年AECOPD患者外周血NLR、PLR、MPV水平与其近期预后不良的关系，为临床决策提供参考。
1.1 研究对象
选取2017年3月—2021年1月南京市浦口区中心医院老年AECOPD患者189例（AECOPD组），其中男101例、女88例，年龄60～80岁，病程7个月～7年；
吸烟者98例、合并高血压33例、糖尿病45例。另选取同期南京市浦口区中心医院老年健康体检者165名为正常对照组，其中男85名、女79名，年龄60～81岁；
吸烟者90例。2个组性别、年龄、吸烟史差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过南京市浦口区中心医院伦理委员会审批，所有受试者或家属均签署知情同意书。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）AECOPD依据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[9]中的相关诊断标准确诊，患者出现气促加重，并伴有胸闷、喘息、咳嗽加剧、咳痰增多、发热，痰液黏稠度和/或颜色发生改变，考虑为急性发作；
（2）正常对照组均为健康人群；
（3）年龄≥ 60岁。
排除标准：（1）患有其他呼吸系统慢性疾病，如肺癌、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核；
（2）患有血液系统疾病；
（3）有严重的心、肝、肾功能障碍；
（4）感染人类免疫缺陷病毒；
（5）患有恶性肿瘤、重度创伤等其他危及生命的疾病；
（6）患有其他急、慢性感染性疾病；
（7）凝血功能异常。
1.3 方法
1.3.1 外周血NLR、PLR、MPV水平检测 采集AECOPD患者入院次日，正常对照组体检当日晨起空腹肘静脉血4 mL，采用BM830全自动血细胞分析仪（北京宝灵曼阳光科技有限公司）检测血小板计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、MPV，并计算NLR、PLR。
1.3.2 AECOPD患者治疗方法、出院后随访和分组 AECOPD患者入院后均采取常规对症治疗，包括抗感染、化痰、解痉平喘、抗炎、低流量吸氧、免疫调节、营养支持，若合并呼吸衰竭，则予以机械通气治疗，病情好转予以出院；
所有患者出院后均随访3个月，并进行常规出院后管理，包括长期家庭氧疗、服用长效支气管扩张剂、呼吸功能锻炼、嘱患者戒烟并保持营养饮食、良好的生活作息习惯等，记录此段时间内AECOPD预后不良的情况，并据此分为预后良好组和预后不良组：呼吸困难等症状基本消失、呼吸道感染得到良好控制，血气分析结果正常为预后良好；
病情加重进入重症监护病房甚至死亡，或出院后3个月内再次住院，为预后不良。
1.3.3 外周血NLR、PLR、MPV水平与老年AECOPD患者近期预后不良的关系 分析可能会影响AECOPD患者近期预后不良的因素，以性别、年龄、第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in the first second，FEV1）、慢性阻塞性肺疾病评估测试（chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT）评分、NLR、PLR、MPV作为自变量，以AECOPD患者近期预后情况为因变量，分析自变量与因变量的关系，变量赋值结果见表1。
表1 变量赋值
1.3.4 观察指标 比较AECOPD组与正常对照组NLR、PLR、MPV水平；
比较预后良好组、预后不良组外周血NLR、PLR、MPV水平；
分析外周血NLR、PLR、MPV单项和3项联合与老年AECOPD患者近期预后不良的关系，以任一指标预测阳性为联合预测阳性。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以x ±s表示，组间比较采用t检验。非正态分布计量资料采用中位数（M）[四分位数（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic多元回归分析评价外周血NLR、PLR、MPV水平与老年AECOPD的关系。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析外周血NLR、PLR、MPV水平对老年AECOPD患者近期预后不良的预测效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 AECOPD组与对照组NLR、PLR、MPV水平比较
AECOPD组外周血NLR、PLR、MPV水平均高于正常对照组（P＜0.05）。见表2。
2.2 预后良好组、预后不良组外周血NLR、PLR、MPV水平比较
A E C O P D组出院后随访3个月，有2 5例（1 3.2 3%）患者出现预后不良，1 6 4例（86.77%）患者预后良好。预后不良组FEV1、CAT评分和外周血NLR、PLR、MPV水平均高于预后良好组（P＜0.05）。2个组之间性别、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。
2.3 外周血NLR、PLR、MPV水平与老年AECOPD患者近期预后不良的关系
Logistic多元回归分析结果显示，FEV1、CAT评分、NLR、PLR、MPV水平是AECOPD患者近期预后不良的影响因素（P＜0.05）。见表4。
表2 AECOPD组和正常对照组外周血NLR、PLR、MPV水平比较
表3 预后良好组与预后不良组各项指标比较
表4 AECOPD患者近期不良预后的影响因素分析
2.4 外周血NLR、PLR、MPV单项检测及联合检测对老年AECOPD患者近期预后不良的预测价值
ROC曲线分析结果显示，NLR、PLR、MPV单项检测和联合检测判断老年AECOPD患者近期预后不良的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.767、0.735、0.738和0.960。NLR、PLR和MPV联合检测的AUC显著高于单项检测（Z值分别为2.996、2.736、2.752，P＜0.01）。见表5、图1。
表5 MPV、NLR、PLR对老年AECOPD患者 近期预后不良的预测效能
图1 MPV、NLR、PLR单项及联合预测老年AECOPD患者近期预后不良的ROC曲线
目前普遍认为慢性阻塞性肺疾病与化学物质、吸烟、粉尘、空气污染、感染等因素有 关[10]。慢性阻塞性肺疾病急性加重发作是患者入院治疗的重要原因，并会引发低氧血症、呼吸衰竭等，严重影响患者生存质量[11]。有研究发现，约20%的慢性阻塞性肺疾病患者每年至少有1次是由于急性加重发作而就医[12]。AECOPD患者经积极治疗，多数预后良好，但部分患者短期内会再次入院，甚至死亡。本研究中，老年AECOPD患者近期预后不良发生率为13.23%，低于郭淑轶等[13]报道的41.67%，可能与所选患者的年龄、病情、治疗方式不同有关。白细胞、C反应蛋白、降钙素原、白细胞介素6、白细胞介素8等是临床观察炎症反应的常用指标，但其检测结果往往会受到诸多因素的影响，尤其是在慢性阻塞性肺疾病患者中，一般不能完全反映患者的炎症反应状态，对慢性阻塞性肺疾病近期急性加重发作的预测价值具有一定的局限性[14]。因此，进一步了解导致老年AECOPD近期预后不良的相关危险因素，寻找更客观的指标来预测AECOPD患者近期预后不良，改善老年慢性阻塞性肺疾病患者的预后，具有重要的临床意义。
有研究发现，慢性阻塞性肺疾病患者处于炎症状态时，感染、炎症等可促使单核巨噬细胞系统产生粒细胞集落刺激因子、白细胞介素-6和转化生长因子β等，刺激干细胞，使血液中的中性粒细胞增多，淋巴细胞减少，NLR升 高[15]。有研究结果显示，淋巴细胞的减少与慢性阻塞性肺疾病有关[16]，NLR、PLR与肺结核、慢性阻塞性肺疾病等多种肺部疾病有关[17]。另有研究结果显示，慢性阻塞性肺疾病患者的PLR高于健康者，且急性加重发作期PLR水平明显高于稳定期[18]。但黄燕等[19]发现，慢性阻塞性肺疾病患者NLR水平高于健康者，提示NLR、PLR水平可能与慢性阻塞性肺疾病的发生以及急性加重发作有关。慢性阻塞性肺疾病患者血液内的血小板消耗增多，导致患者体内的血小板生成素合成增多，促进了骨髓中的巨核细胞释放更多体积更大的新生血小板，因此表现为MPV增大[20]。本研究发现，AECOPD组外周血NLR、PLR、MPV水平均高于正常对照组（P＜0.05），提示慢性阻塞性肺疾病的发生与外周血NLR、PLR、MPV水平变化有一定的关系。
本研究结果显示，预后不良组外周血NLR、PLR、MPV水平均高于预后良好组，多因素Logistic分析结果显示，3项指标均是老年AECOPD患者近期预后不良的危险因素。NLR是反映机体炎症反应的指标，其水平升高提示炎症反应加重，炎症向肺组织蔓延，可破坏支气管、肺泡等上皮细胞，加剧肺组织损伤，且炎症因子可激活肺组织成纤维细胞，导致细胞外基质沉积，发生肺纤维化[21]，增加预后不良风险。PLR可综合反映机体血小板的激活、免疫炎性、凝血系统的状态，血小板增多能增加血小板衍生生长因子、内皮细胞因子等趋化因子的表达，趋化炎症因子聚集到肺组织[22]，且血小板能与巨核细胞相互作用，释放炎症介质，加剧肺损伤，增加预后不良的风险。此外，炎症反应释放的白细胞介素等炎症因子能够刺激骨髓生成更多更年轻、体积更大的血小板，体积较大的血小板活性程度较高，更容易因颗粒脱落而释放血栓素A2、P选择素、血小板源性生长因子、血栓球蛋白、5-羟色胺等活性物质，进一步促进血小板的黏附聚集，诱导血管收缩痉挛，损伤血管内皮，进而加重炎症反应，故MPV增高可显著增加AECOPD患者预后不良的风险[23]。张辉等[24]发现，AECOPD预后不良患者MPV高于预后良好患者，与本研究结果一致。本研究ROC曲线分析结果显示，外周血NLR、PLR、MPV联合检测预测老年AECOPD患者近期预后不良的效能高于单项检测，原因可能为NLR、PLR、MPV单一检测均有一定局限性，联合检测可以弥补各自的不足，提高对老年AECOPD患者近期预后不良的预测效能。因此，监测外周血NLR、PLR、MPV水平的变化，可为AECOPD的临床诊治提供指导。
本研究还发现，FEV1是老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期近期预后不良的保护因素，CAT评分是老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期近期预后不良的危险因素，与文献报道[25]相符。最新研究结果表明，FEV1越低，表明老年AECOPD患者气流受限程度越严重，肺功能指标越差，近期预后不良的可能性越大；
CAT评分越高，表明AECOPD患者肺功能下降越严重，近期预后不良的可能性越大。因此，在临床实践中，应加强对老年AECOPD患者的管理，积极控制危险因素，避免近期预后不良。综上述所，老AECOPD患者外周血NLR、PLR、MPV水平均明显升高，且与近期预后不良相关。3项指标联合检测预测老年AECOPD患者近期预后不良的效能优于单项检测。建议临床加强对AECOPD患者危险因素的
监控，以改善预后。
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