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宫雪芬
东阿县人民医院产科 （山东东阿 252200）
随着社会的不断发展，产妇分娩过程中受到的重视反映了一个社会的文明程度[1]。产痛在医学疼痛指数之中仅次于灼伤，居于第2位[2]。产痛是造成产妇紧张、焦虑的重要原因之一，会造成产程延长，对产妇和胎儿均会造成不利影响（可能造成产妇血压升高、心脏负荷加重，胎儿低氧血症和酸中毒）[3-7]。因此，各种有效分娩镇痛方法的研究一直是医学领域不断探索的目标[8]。
分娩镇痛较之于一般的镇痛方法具有很多特殊之处，其持续时间需要满足整个产程的镇痛需求，并且对产妇和胎儿均无影响或者影响较小[9-10]。因此，临床上受到较多关注的分娩镇痛方法多为非药物性方法，如水疗法[11]、按摩法、针灸法[12]等。目前，以上镇痛方法均已经较为成熟，能够取得较好的镇痛效果。但在实际生产过程中，这些镇痛方法往往不能及时有效地发挥作用，临床上的分娩镇痛率一直处于较低的水平。
为了提升产妇就医体验，我院产科于2012年引入无痛诊疗的理念。2018年，国家卫生健康委员会下发《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》[13]（国卫办医函[2018]1009号），明确指出将在全国开展分娩镇痛试点，以便进一步规范分娩镇痛相关诊疗行为，提升产妇分娩镇痛水平，提高围生期医疗服务质量。东阿县人民医院为第一批试点医院之一[14]，为提高分娩镇痛率，医院于2019年将持续质量改进引入提升分娩镇痛率的研究中，取得了较好的效果。本研究以提升分娩镇痛率的工作实践为切入点，探讨持续质量改进的应用效果，现报道如下。
持续质量改进主要包括以下5个阶段：（1）分析研究问题的现状，找出产生问题的原因；
（2）分析产生问题的原因，找出影响问题产生的根本原因；
（3）针对根本原因制定解决方案并实施；
（4）检查实施效果，总结实施过程中出现的问题；
（5）进行问题反馈，对实施方案进行优化[15-16]。
1.1 成立持续质量改进小组
为了使持续质量改进得以顺利实施，并取得最好效果，我们采取了责任到人的措施，成立了持续质量改进小组，小组成员涵盖了产科与麻醉科的工作人员，共13人。小组共设组长3人，负责确定小组成员职责、制定方案等；
副组长3人，主要负责召开小组会议、监督实施过程等；
小组成员7人，主要负责具体方案的实施。我们根据持续质量改进的阶段划分将整个持续质量改进过程细化为11个步骤，并制定了项目计划表与执行方案，具体见图1。
图1 提高分娩镇痛率项目计划表
1.2 原因分析
1.2.1 现状把握
回顾性分析医院2018年2 189名经阴道分娩产妇的相关资料，其中920名采用分娩镇痛，分娩镇痛率为42.03%；
进一步分析，发现未进行分娩镇痛的原因包括麻醉师人力资源不足、产妇拒绝、检验结果不及时、产妇有分娩镇痛禁忌证，其中麻醉师人力资源不足的占比最高，见图2。
图2 未实施分娩镇痛的原因分析
1.2.2 根因分析和目标选定
采用问卷调查、电话随访及资料查阅的方式，分析影响分娩镇痛率的根因，并通过投票法（小组13位成员全部参与投票，投票有效12位，无效1位）与赋分法（将原因按照重要、一般重要、最不重要分为3个等级，分别赋予5分、3分和1分）确定了最重要的原因为麻醉师人力资源不足、产妇知识缺乏和制度流程不完善。影响分娩镇痛率的根因分析见图3。经分析发现，重要原因包括制度流程不完善，医、助沟通配合差，麻醉师人力资源不足，医、助评估时机不统一，产妇知识缺乏，最终分析结果见表1。
表1 根因分析结果
1.3 对策的制定与实施
针对影响分娩镇痛率的3个最重要的原因，本研究采用为较为科学的“5W1H”分析法制定了实施方案，见表2。
表2 提升分娩阵痛率的方案
将实施持续质量改进期间的分娩镇痛率与2018年同期进行比较，具体数据见图4。经过分析发现，实施持续质量改进期间的分娩镇痛率均高于2018年同期的分娩镇痛率。此外，2018年的分娩镇痛率一直处于比较平稳的状态，而2019年的分娩镇痛率虽然稍有波动，但整体是呈上升趋势，且2019年7月以后，分娩镇痛率一直维持在70%以上。
图4 持续质量改进实施前后数据对比
分娩时进行镇痛可以降低产妇因不能耐受分娩疼痛而行剖宫产分娩的比例，对提升自然分娩率、提升产妇和新生儿健康水平具有重要意义。郑海燕[17]通过对130例足月分娩产妇的研究发现，镇痛分娩能够明显降低产妇的子宫破裂发生率，对产妇的健康具有积极作用。
本研究实施持续质量改进的过程中，镇痛率的持续上升说明了改进措施的有效性；
但镇痛率达到70%以上后进入一个较为平稳的时期，镇痛率的提升遇到了瓶颈，造成这一现象的原因如下：（1）部分产妇确实存在镇痛禁忌证，无法实施镇痛；
（2）家庭成员根深蒂固的“是药三分毒”“谁生孩子不痛”的理念，尤其是家里老人出于对孩子安全的考虑，思想转变较慢，对此应在以后的工作中加强镇痛知识的宣传[18-19]。
另外，从本研究的数据可以看出，虽然在持续质量改进实施期间偶有某月分娩镇痛率出现波动（可能与当月产妇数量较多有关），但这并不影响总体的数据分布。从分娩镇痛效果可以看出，目前普遍采取的镇痛措施能够取得较好的镇痛效果，但仍有近2%的产妇镇痛失败，这就需要临床开发更多适用性较广、安全性更高的镇痛方式[20]。
镇痛成功率及镇痛效果的提升，对于医护人员进行分娩镇痛知识宣传具有正向推动作用，对于未来分娩镇痛率的提升具有积极作用。通过进一步分析发现，持续质量改进对镇痛分娩率的提升具有积极作用，其可能的原因包括：（1）持续质量改进的重点在于持续性，能够在执行过程中不断发现问题并进行反馈，对发现的问题再进行分析与解决；
（2）本研究中的持续质量改进研究做到了责任到人，具有明显的可追溯性与可追责性，可充分调动参与人员的积极性；
（3）本研究中的持续质量改进过程是以原因为导向，通过寻找根本原因与最重要原因，从根本上解决分娩镇痛率低的问题。
综上所述，持续质量改进对于镇痛分娩率的提升具有明显的效果，为提升镇痛分娩率相关研究提供了数据支撑，为医院镇痛分娩率的持续提升提供了参考方案。
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