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刘明明
（赤峰市医院血液净化中心，内蒙古 赤峰，024000）
在肾脏病患者的治疗中，血液透析是一种肾脏替代治疗，通过向体外引流患者体内血液，利用弥散、对流原理方式完成物质交换，进而有效清除肾脏病患者机体中代谢废物，从而最大限度地维持患者的电解质、酸碱平衡[1]。同时，血液透析治疗还能够清除机体中过多的水分，回输净化的血液[2]。血管通路是维持性血液透析患者的生命线，而自体动静脉内瘘为首选血管通路，占所有血管通路的80%以上[3]。内瘘穿刺针常采用16G～17G不锈钢穿刺针，透析过程中患者全身的血液连续不断地在体外循环，血流速度为200～300 mL /min，一且发生内瘘穿刺针滑脱事件，会导致患者严重失血，危及患者生命[4]。过往文献，也不同程度提及因内瘘穿刺针滑脱造成患者失血，虽是偶发事件，但亦是血透室最重的不良事件之一[5]。赤峰市医院为降低内瘘穿刺脱针的发生率，进行护理质量改善项目，现将研究结果报道如下。
1.1 一般资料
回顾性选取2021年1月～2021年12月赤峰市医院收治的实施内瘘穿刺患者60例，依据处理措施分为持续质量改进组和常规基础护理组，每组30例。持续质量改进组女9例，男21例；
年龄29～81岁，平均年龄（50.53±14.67）岁；
病程1.81～2.92年，平均病程（2.31±0.34）年；
血管类型方面：自体动静脉内瘘27例，人造血管3例。常规基础护理组女9例，男21例；
年龄26～80岁，平均年龄（54.73±11.15）岁；
病程1.56～3.22年，平均病程（2.46±0.41）年。血管类型方面：自体动静脉内瘘26例，人造血管4例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过赤峰市医院医学伦理委员会批准。所有患者对研究知情同意，自愿签署知情同意书。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①均有血液透析适应症；
②均有内瘘穿刺适应症[2]；
③临床资料完整。
排除标准：①合并恶性肿瘤及转移者；
②患有精神类疾病者；
③中途退出者。
1.3 方法
常规基础护理组：
协助患者完善各项检查，密切监测患者生命体征，并对患者提出的各种问题进行耐心解答。同时，对室内通风进行保持。此外，将血液透析室内瘘穿刺的脱针发生风险及原因宣教给患者及其家属，让患者对内瘘穿刺的脱针有一个全面的了解和认识。
持续质量改进组：
1）专用护理包，标准化管理：①科室申请专用护理包，物品齐全，便于标准化操作；
②科室制订穿刺针的标准化管理，首先评估血管选择穿刺点，尽可能选择平直、远离关节活动处，无感染等处穿刺；
进针长度原则上不少于2/3，统一应用3M胶贴进行蝶形固定，明确胶布的粘贴方法和透析管路的U型固定，即保证患者的活动幅度又防止管路牵拉、打折；
③对于突起严重的血管必须选择蝶形加高举平台法固定；
④穿刺针及透析管路可视化管理；
⑤将胶带中间位置黏贴在穿刺针的软管正中，并360°包绕导管且使导管高于皮肤0.5 cm，再将两边的胶带粘贴于两边的皮肤上。
2）制订内瘘穿刺脱针处理流程。①全科学习，查阅相关资料，加强培训，建立内瘘穿刺脱针应急预案小组，当班3名护士和1名医生进行演练。②制订内瘘穿刺脱针处理流程，即停血泵检查（机器报警时血泵自动停止），立即夹闭动静脉管路上的4个夹子，安慰患者，穿刺点压脉带压迫止血，动脉针脱落，责任护士评估重建血管难度，再次穿刺。静脉针脱落：由科室医生评估重建血管难度，必要时先动脉端30 mL/h 回血，测生命体征，评估失血量，安慰患者，处理血污床单，重建血管通路后，继续透析治疗，记录并上报不良事件，进行原因分析讨论。
3）提升应急处理能力，加强风险管理。①分批次对护士进行穿刺针固定技术指导，尤其注重新护士的应急处置能力。②上机前正确评估患者病情，护士针对所管患者采取个体化护理，老年危重、烦躁不安患者，必要时使用约束带和床档。自控力差的患者反复宣教，加强胶布固定，勤观察，必要时进行连续肾脏替代疗法（CRRT）。③常规患者责任护士每30 min巡视1次，特殊患者或患者有大幅度动作时，立即检查内瘘处及机器运转情况，建议患者暴露穿刺处。
4）制订风险评估单，识别高危风险。对策内容：①多方总结，查阅资料，制订标准化的内瘘穿刺的脱针风险评估单。②血管通路小组依据风险评估单初次评估，以后每半年评估1次。③依据评估风险结果对高危患者实施个体化护理。
1.4 观察指标
①内瘘穿刺的脱针发生情况。内瘘穿刺的脱针发生率=内瘘穿刺的脱针发生例数/总例数×100%；
②健康教育满意度。赤峰市医院自制健康教育满意度调查问卷，信度为0.906，效度为0.896，内容包括宣教形式、宣教内容、宣教频次、主动性、患者依从性5项。满意度=满意例数/总例数×100%；
③护理质量。赤峰市医院自制护理质量调查问卷，信度为0.914，效度为0.885，内容包括解决问题能力、责任心、沟通协调、服务态度、护理及时性5项，每项总分5分，1分为最低分，5分为满分。
1.5 统计学分析
应用SPSS 21.0软件进行数据分析，计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验；
计量资料采用（±s）表示，行t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组患者内瘘穿刺的脱针发生情况比较
持续质量改进组患者内瘘穿刺的脱针发生率低于常规基础护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者内瘘穿刺的脱针发生情况比较 [n（%）]
2.2 两组患者健康教育满意度比较
持续质量改进组患者宣教形式、宣教内容、宣教频次、主动性、患者依从性满意度均高于常规基础护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者健康教育满意度比较 [n（%）]
2.3 两组患者护理质量比较
持续质量改进组解决问题能力、责任心、沟通协调、护理态度、护理及时性评分均高于常规基础护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者护理质量比较 （±s，分）
表3 两组患者护理质量比较 （±s，分）
组别 例数 解决问题能力 责任心 沟通协调 护理态度 护理及时性持续质量改进组 30 4.81±0.16 4.64±0.32 4.11±0.52 4.74±0.24 4.21±0.55常规基础护理组 30 1.42±1.20 1.63±0.25 2.02±0.35 1.93±0.36 2.12±0.36 t 15.337 40.599 18.263 35.573 17.415 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
在血液透析中，内瘘穿刺针滑脱事件发生后极易造成患者身体和心理上不同程度的影响，加大患者并发症的发生，对患者生命安全造成威胁[6]。经统计，2021年1月～2021年12月赤峰市医院管路滑脱共10例，其中内瘘穿刺针内瘘穿刺的脱针有6例，发生率为60%，而其他同级医院的内瘘穿刺的脱针发生率为55%左右[7]。与国内其他同级医院相比，赤峰市医院在内瘘穿刺的脱针的发生频率较高，因此尝试将持续质量改进应用于内瘘穿刺针的护理中，旨在降低脱针发生率，提升护理质量。
有研究表明[8]，在血液透析室内瘘穿刺的护理中，持续质量改进能够有效预防穿刺针滑脱，促进患者生活质量的提升、减轻其心理压力。本研究结果表明，持续质量改进组患者内瘘穿刺的脱针发生率低于常规基础护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。持续质量改进组患者的宣教形式、宣教内容、宣教频次、主动性、患者依从性满意度均高于常规基础护理组，持续质量改进组解决问题的能力、责任心、沟通协调、护理态度、护理及时性评分均高于常规基础护理组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明持续质量改进护理服务更加优质全面，降低了内瘘穿刺脱针发生率降低，提高了患者生活质量和满意度。原因为持续质量改进改变了传统的事后管理方式，采用持续收集资料、评估质量的方式改进质量。将预防作为内瘘穿刺针滑脱的护理重点，将有效措施制订出来，及时评价，对制度流程进行改进完善，从而促进护士专科能力的提升，对患者进行宣教，提升其依从性及满意度，最终为护患关系和谐发展提供有利条件，将更高标准、更优质的护理提供给患者，促进良性循环的形成[9-10]。
综上所述，持续质量改进较常规基础护理更能降低内瘘穿刺的脱针发生率，从而提高患者满意度和护理质量，值得临床应用。
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