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杨晓霞， 罗伟燕， 邵翠琼， 李咏， 曾晓恩
腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)为一种有效的肾脏代替疗法，主要用于治疗终末期肾脏疾病。因腹膜透析可有效保护患者残余肾功能，对患者血流动力学影响较小，并能进行居家治疗，具有经济方便等优点，故易被患者接受[1]。居家腹膜透析是由患者在家自己完成，这对患者掌握腹膜透析技能和护理知识提出了更高的要求。若患者未准确掌握居家腹膜透析的操作技术，且缺乏持续专业的指导，则直接影响腹膜透析治疗效果[2]。因此，对居家腹膜透析患者采取有效的干预措施至关重要。但由于医院服务缺乏完善的体系，对于居家腹膜透析患者无法较全面的管理，若操作不当或治疗依从性较差则可引起不良事件及并发症的发生。延续性护理干预为出院后的延伸护理，是通过一定的计划为患者出院后继续提供随访和专业、全面的指导，以有效解决患者出院后的护理问题[3]。近年来，随着互联网技术的发展，以互联网为载体对患者实施延续性护理干预已成为新的发展方向，通过互联网可真实、全面地了解患者居家腹膜透析自我管理情况，并有利于督促患者定期返院检查。基于此，本研究对2019年6月至2020年12月行居家腹膜透析患者实施“互联网+”延续性护理干预，在提高患者自我管理能力、返院检查率及降低不良事件等方面取得了显著效果，现将结果报道如下。
1.1 一般资料
纳入研究病例为76例居家腹膜透析患者，纳入时间为2019年6月至2020年12月。将所有病例以数字奇偶法分为2组(各38例)。干预组男21例，女17例；
年龄25～66岁；
透析时间12～34个月。对照组男23例，女15例；
年龄23～68岁；
透析时间10～32个月。经统计分析，两组患者性别、平均年龄、平均透析时间、疾病类型及文化程度比较均衡性良好(P>0.05)，具有可比性(表1)。
表1 两组患者一般资料比较
纳入标准：①年龄20～70岁；
②居家腹膜透析维持6个月以上；
③能自行进行腹膜透析治疗者；
④能使用智能手机，会用微信、APP等常见应用程序及熟悉视频功能者；
⑤文化程度小学以上；
⑥有正常的认知功能和理解能力；
⑦患者对本研究知情同意情况下签署《知情同意书》。
排除标准：①同期行血液透析治疗者；
②有沟通障碍或智力障碍者；
③合并其他消耗性疾病或恶性肿瘤者；
④观察期间转为肾移植治疗或死亡者；
⑤不能完成随访期间资料收集和整个干预过程者。
1.2 方法
1.2.1 对照组 本组采取常规出院指导，即：患者出院后定期进行电话随访，出院后第1个月每周电话随访1次，第2～3个月每2周电话随访1次，第4～6个月每个月电话随访1次。随访内容包括询问患者生命体征、血压、导管、水肿、尿量、超滤量、透析液出入量、药物服用情况、日常饮食与活动等情况，并向患者家属了解患者腹膜透析操作情况，针对患者存在的问题及时给予纠正和指导，并要求家属积极参与到患者居家护理中，做好患者腹膜透析的日常护理工作，干预时间为6个月。
1.2.2 干预组 本组实施“互联网+”延续性护理干预，干预时间为6个月，具体措施如下：
(1)建立“互联网+”延续护理小组：由肾内科医师1名，肾内科护士长1名及专科护士3名组建成“互联网+”延续护理小组。肾内科医师负责管控患者病情，要求具备主治医师以上级别，有丰富的临床经验，能够掌握患者病情及患者所需；
护士长担任组长，专科护士为执行护士，均要求具备本科以上学历，有肾内科护理工作经验3年以上，有较强的沟通能力，执行护士负责建立患者档案，并要求有管理互联网平台的能力和经验，能够完成互联网信息的相关工作，如信息编辑、上传、更新及维护工作，做好腹膜透析患者出院后的延续性护理干预；
护士长负责对“互联网+”延续性护理干预整个过程的管理和对患者的考核。
(2)建立互联网平台：由小组成员建立腹膜透析互联网平台，如微信公众号，指导患者加入微信公众号，患者通过关注微信公众号、组建课堂微信群及与小组成员互加好友等方式，让患者与护士和主治医师建立联系。
(3)推送内容：根据院内制定的居家腹膜透析患者家庭访视体系及患者情况制定推送内容，推送内容具体如下：①腹膜透析要点内容：专科护士向患者推送腹膜透析的临床意义、方法、效果及易出现的并发症，同时推送腹膜透析期间预防出现碘帽脱落、管道破裂、管道堵塞、腹膜炎等的方法及应急处理措施；
通过视频了解患者是否掌握透析液更换操作流程、透析导管出口处理措施及居家腹膜透析环境等，并由专科护士拍摄视频向患者推送规范的操作及护理方法。②饮食指导：通过视频、语音等方式掌握患者日常饮食情况，根据患者身体状况及需求设计有针对性的饮食配套方案；
指导患者日常控制水分摄入的方法；
提供各类食物成分量表，以便于患者计算和控制饮食摄入量，做到平衡膳食。同时向患者每周推送1次容量控制相关资料，如水盐控制方法、动态超滤量监测方法及尿量监测方法等。③用药指导：指导患者正确服用抗凝、抗高血压等药物，详细说明各种药物的服用时间、服用剂量，列出可能造成肾功能损害的药物，并告知患者遵医用药的重要性，禁忌多服、少服、漏服现象。每周推送1次。④视频考核：要求患者及其家属以微信视频的方式发送居家腹膜透析操作视频，护理小组成员观看视频中操作过程，并进行检查，找出其中存在的问题，给予指导和在线培训考核，直至患者各方面考核合格为止。线上考核题型以判断题、单选题等患者易于操作的为主，考核内容以操作过程中易出现的问题为主，确保考核内容通俗易懂。⑤线上互动：小组成员可通过建立微信群加强线上互动，引导患者多咨询问题，对于患者所提出的疑问及时给予解答。若患者提出较私密问题时，可选择视频聊天、语音等方式进行一对一交流；
若为专业性较强的医疗问题，则转交专科医生进行解答。同时，应加强患者之间线上互动，病友之间多分享心得体会，告诫其他患者日常注意事项，有利于预防不良事件和并发症的发生，同时提高患者自我管理能力。⑥就医提示：护理小组成员对于每位患者的基本信息、访视信息应如实做好记录，在需进行腹膜平衡实验、访视及返院检查等前1周应通过互联网平台或微信发送信息的方式告知患者，定期提醒有利于防止患者遗忘，从而提高患者依从性和返院检查率。
表2 两组患者自我管理能力的比较(n=38,分，
(4)干预形式和频率：小组成员于每日15:00-16:00向患者推送相关内容，且在微信群中与患者进行互动，解答患者疑问，对于患者存在的问题做好整理和记录；
每周对患者进行1次微信语音聊天或视频随访。同时，每周推送1次腹膜透析相关健康教育资料。
1.3 观察指标
①自我管理能力：干预前后采用参照庞建红等[4]设计的腹膜透析患者自我管理能力行为问卷对患者自我管理能力进行评估，该问卷内容包括透析操作技术(导管护理、出口处护理、透析液换液)3条目、遵医嘱用药(降磷药、降压药)2条目、营养摄入(饮食方法、蛋白质摄入)2条目、病情监测(尿量、体质量、血压、并发症及超滤量)5条目、控制水盐(水盐控制方法)1条目。共13个条目，各条目采用Likert 4级评分法，评分标准：0分，未做到；
1分，有时做到；
2分，大部分时间做到；
3分，完全做到。总分0～39分，自我管理能力越好则评分越高。该量表Cronbach’sα系数为0.77，信效度良好。②居家腹膜透析操作考核：干预前后采用本院自行设计的“居家腹膜透析患者考核表”对患者腹膜透析操作掌握情况进行评分，通过录像及视频的方式进行在线考核，考核内容包括腹膜透析换液环境、出口处护理、腹膜透析换液操作及药物管理4个方面，各方面总分均为100分，分值越高则考核结果越佳。该量表Cronbach’sα系数为0.82，信效度良好。③不良事件及腹膜炎发生率：统计两组居家腹膜透析观察期间出现碘帽脱落、导管堵塞、导管破裂、外接短管污染不良事件发生率及腹膜炎等并发症发生率。④返院检查率：记录两组居家腹膜透析患者定期返院检查率。
1.4 统计学方法
2.1 两组患者自我管理能力的比较
两组干预后自我管理能力各维度评分及总分高于干预前(P<0.001)，干预组干预后自我管理能力各维度评分及总分高于对照组(P<0.001)，见表2。
表3 两组患者居家腹膜透析操作考核结果的比较(n=38，分,
2.2 两组居家腹膜透析操作考核结果的比较
干预组干预后居家腹膜透析操作考核评分高于干预前(P<0.001)，干预组干预后居家腹膜透析操作考核评分高于对照组(P<0.001)，见表3。
2.3 两组不良事件及并发症发生率的比较
干预组不良事件及并发症发生率低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 两组患者不良事件及并发症发生率的比较[n=38，例(%)]
2.4 两组患者返院检查率的比较
干预组定期返院检查率为89.47%(34/38)，高于对照组的65.79%(25/38)，组间比较差异有统计学意义(χ2=6.138，P=0.013)。
3.1 实施“互联网+”延续性护理干预可提高居家腹膜透析患者自我管理能力
腹膜透析是终末期肾脏病治疗的一种重要手段，患者需要长期坚持治疗，但随着患者居家透析时间的延长，其自我管理能力变差，影响透析效果[5-6]。因此，对患者加强延续性护理干预至关重要。本研究结果显示，干预后干预组患者在透析操作技术、病情监测、遵医嘱用药、营养摄入、控制水盐等方面的自我管理能力评分及总分高于对照组，可见对患者实施“互联网+”延续性护理干预有助于提升患者自我管理能力。究其原因在于，本研究通过利用互联网平台以视频、图片、文字、语音等形式向患者推送腹膜透析的相关内容，能使患者更直观地了解相关知识，且患者可不定时通过朋友圈和微信公众号阅读相关知识，有利于掌握相关技能。同时，医护患之间可通过微信平台交流、互动，可随时交流病情、监测腹膜透析操作及疾病信息，不仅能加深患者对腹膜透析的认知和技能的掌握，还能帮助患者树立信心，调动患者主观能动性，从而提升患者治疗依从性和自我管理能力。
3.2 实施“互联网+”延续性护理干预可提高居家腹膜透析患者操作技能
通常患者居家腹膜透析易存在腹膜透析环境不合格、透析液更换操作不规范、透析导管口处理不妥及药物管理不当等[7]。本研究通过视频考核和微信视频、微信群互动等发现，问题主要体现在未设置独立的腹膜透析室，未对环境进行严格消毒，换液过程中未严格进行无菌操作，透析液未按生产日期、不同浓度进行区分摆放，导管出口处护理时导管固定不妥或未评估局部皮肤情况，药物服用时间和剂量未严格遵医嘱等，这些问题严重影响了腹膜透析效果。本研究结果显示，干预后，干预组患者腹膜透析操作技能各项评分高于对照组。可见实施“互联网+”延续性护理干预有利于提升患者腹膜透析操作技能。究其原因在于，本研究小组成员基于互联网平台推送众多有关腹膜透析的相关知识，提高了患者的认知，同时通过互联网平台能为患者提供较大的便利，更能全方位地掌握相关理论知识和操作技能。
3.3 实施“互联网+”延续性护理干预可降低居家腹膜透析患者不良事件及腹膜炎发生率
因长期居家腹膜透析使患者对操作原则及相关注意事项缺乏重视，导致透析期间易出现腹膜炎等并发症和脱管、导管堵塞等不良事件，严重者会缩短腹膜透析可应用时间[8]。邵敏等[9]研究发现，居家腹膜透析患者出现腹膜炎、外接短管污染、管道堵塞、碘帽脱落及管道破裂等发生率可达到15%以上，故应对预防腹膜透析期间不良事件及并发症的发生引起足够重视，帮助患者树立正确、规范的操作观念。本研究结果显示，干预组碘帽脱落、导管堵塞、导管破裂、外接短管污染及腹膜炎等发生率为13.15%，显著低于对照组的34.21%。可见，对患者实施“互联网+”延续性护理干预有利于降低患者不良事件及腹膜炎的发生率。究其原因在于，本研究基于互联网平台对患者实施延续性护理干预，通过网络推送腹膜透析操作技术的视频、并发症管理方法、操作中易出现的问题等，且能通过网络访视使患者掌握规范的操作技术，从而更全面地了解患者各项操作规范性及评估患者居家腹膜透析环境，有利于及时发现问题、指出问题、纠正问题。同时，通过实施“互联网+”延续性护理干预有利于医护患之间互动，通过定期推送视频、图文并茂的健康教育资料，并为患者提供个人咨询平台和个性化健康教育，能更加严格和规范患者腹膜透析期间操作、用药等方面的自我管理，从而减少不良事件及腹膜炎等并发症的发生[10]。
3.4 实施“互联网+”延续性护理干预可提高居家腹膜透析患者返院检查率
近年来，我国注册居家腹膜透析率呈不断上升趋势，为患者提供了极大的方便。但随着居家腹膜透析时间的延长，患者返院检查率降低，因此督促居家腹膜透析治疗的患者定期返院检查已成为医院延伸服务工作中一个难点[11-12]。经本研究统计显示，干预组患者定期返院检查率显著高于对照组。可见实施“互联网+”延续性护理干预有利于提升患者返院检查率。究其原因在于，通过互联网平台向患者定期推送用药知识、并发症管理、饮食及运动控制等，并为患者提供在线咨询指导，可满足患者各方面的需求，有利于加强患者自我管理能力[13]。同时，实时记录患者病情、用药记录及各种检验结果，定期通过微信发送信息的方式向患者推送就医提示，督促患者定期返院检查，防止患者遗忘，从而提升患者返院检查率[14]。
综上所述，对居家腹膜透析患者实施“互联网+”延续性护理干预有利于提升患者自我管理能力，提高居家腹膜透析患者操作技能，规范操作流程，降低不良事件及并发症的发生率，提高患者返院检查率，在居家腹膜透析治疗中具有重要价值。
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