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章瑶，沈劼
（南京中医药大学中医药文献研究所，江苏 南京 210023）
张璐（1617—1699），字路玉，号石顽老人，长洲（今江苏吴县）人，早年习儒，后因明末战乱而精心研学医术，一生业医六十余年，门人弟子广布，与喻嘉言、吴谦并称为清朝初期三大名医。《慎斋遗书提要》中提到：“自明以来，江南言医者类宗周慎斋……雍正以后，变而宗张路玉”，足以证明张璐当时在医学领域有着极高的造诣。张璐作为吴中名医，秉承了“吴医多著述”的特征，不仅临床经验极为丰富，医学著述也甚多，他将自己的理论成果与临床经验总结著书付梓，共有7 本，世称张氏医书七种［1］。其中，最能反映张璐学术思想的代表性著作，是以杂病为主的综合性医著《张氏医通》，他在各篇病证中先列《黄帝内经》《金匮要略》等经典，后陈述历代名家对该病证的认识发挥，并结合自身的诊疗经验予以整理修改。该书参考医籍多达130 余种，具有极高的文献价值和临床价值，保留了众多前人的经验认识及大量的成方。笔者研读发现张璐在诊疗痫证方面颇有心得，故本文基于张璐著作中对痫证所列论述及遣方用药进行探析，归纳总结张璐治疗痫证的经验方法，为临床诊治本类疾病提供思路。
痫证，俗称“羊角风”，是以发作性神情恍惚，甚则突然仆倒，昏不识人，口吐涎沫，两目上视，肢体抽搐，或口中怪叫，移时苏醒，醒后一如常人为主要临床表现的一种病证［2］，这与现代医学的癫痫临床表现相同，是神经内科常见的发作性疾病。
痫证作为病证名在古代医籍中早有记载，但不同的历史时期人们对其认知不一，曾与癫证、狂证、痉证等病相合称或混淆。张璐言及痫证［3］261-262，指出了痫证与中风、痉病发作时的症状相似，但痫病具有“甚则瘛疭抽搐，目上视，或口眼斜，或口作六畜声，将醒时吐涎沫”不同的临床表现，同时还伴随“醒后又复发，有连日发者，有一日三五次发者”的发病特点，这与现代医学的标准无异，说明张璐对痫证这一疾病已经具有了正确的临床认识。
痫证是由于痰涎壅塞，火热内扰。痰饮为津液所化，是痫证之因，亦为痫证的病理产物。朱丹溪提出“痫不必分五等，专主在痰”［4］，强调痰是痫证发病的重要因素，指出痫证的治疗“大率行痰为主”［5］。《医学正传·癫狂痫证》云：“痫病独主乎痰，因火之所作也”［6］，将痫证发作归结于痰火。张璐对于痫证病因的认识也多宗痰邪说，是为“气虚痰积之故”［3］262，肾气虚不能制火，火气上冲于心，乃至气机逆乱。气逆则痰滞，痰滞则痰涎胶结于脏腑，作祟于体内，以致经脉闭遏，格塞心窍，是以热盛动风而突然昏倒，手足抽搐，口目牵掣；
阴阳失衡，脏气不平，气不得越而口中作类畜叫。故张璐提出痫证的治疗要以“豁痰”为标，认为痰涎壅塞脏腑，为痫证发病之源，而肾中龙火上升，肝家雷火相助，肝肾龙雷之火上冲于心，火热内扰而元神失控则是痫证发作的病理机制。
3.1 补肾为本，豁痰为标
孙思邈曰：“夫痫有五脏之痫，六畜之痫，或在四肢，或在腹内”［7］，钱仲阳云：“凡治五痫，皆随脏治之，每脏各有一兽并，五色丸治其病也”［8］。《千金方》首载猪、马、牛、羊、犬、鸡六畜痫，依症状分而述之，并无五脏之分属，钱氏开始分类对应五脏，却无马痫一证，以犬、羊、牛、鸡、猪应之肝、心、脾、肺、肾痫。自孙真人与钱乙提出了五脏六畜痫的论治方法后，后世医家皆推崇此说。然张璐认为：“殊不知癫痫之发，皆由肝肾龙雷上冲所致也”［3］262，强调了痫证的发生，责之于肝、肾二脏，涉及其他脏腑，治宜从肝、肾论治。肝为风木之脏，肝木又生心火，木盛则心火愈旺，《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，张璐指出风痫骤发，乃是肝经有热之象，热盛动风，涌动痰涎，故见四肢强直抽搐，抽搐引得通身之脂液逼迫而上，随逆气而涎沫自口出。《灵枢·经筋篇》云：“足少阴之筋……病在此者，主痫瘛及痉”。痫证日久，气血俱虚，张璐分析“盖以肾水本虚不能制火，火气上乘，痰壅脏腑，经脉闭遏，故卒然倒仆，手足搐捻，口目牵掣，乃是热盛生风之候”［3］262，肾为先天之本，藏精纳气之脏，若肾气不足，不能调节全身水液代谢，水失化运，聚而为痰，故肾可谓生痰之本。由肾水亏虚不能制火得知，治疗当以滋补真阴为主，张璐提出了治疗痫证应遵循“补肾为本，豁痰为标”的原则，强调了固肾培元的重要性，肾元足则机体正气盛，故可抵抗邪气的侵袭。此外，张璐在辨治小儿痫时，坚持“随其所禀之偏胜、形志之苦乐而为处方”，基于小儿气血未充，神气未实的体质理念，明确了“肾无泻法，故悉从虚治……此皆元气不足之证”［3］451，分析肾脏多为虚证，治宜从补益先天肾之元气着手治疗小儿痫，方用六味丸加鹿角胶滋阴补虚，或八味丸用鲜河车膏代蜜补益先天肾精，六君子汤以助后天健脾益气，肾阳充足，则肾气足，补先天以资后天，故机体气机运化有司，痰饮自消，痫病亦祛。
3.2 精于脉诊，审慎辨治
四诊合参是临床辨证论治的重要手段，张璐临证极为重视脉诊，研究颇多，深得脉法真谛，他在《张氏医通·神志门·痫》中详述了痫证的脉象特点：“脉浮滑洪数为风痫，细弦微缓为虚痫，浮为阳痫，沉为阴痫，虚弦为惊，沉数为实热”［3］262，以脉象的浮沉判断痫证的阴阳属性，以脉势缓急分痫证虚实，同时结合脉形、流利度、紧张度等来辨别痫证所属证型，以选方用药，直达病所，对于临床辨治痫证具有极高的参考价值。在痫证的小儿脉诊方面，张璐指出三岁以下小儿癫痫发作时，须先诊其虎口处，若脉乱则为气不和之故，再察其脉纹颜色，三岁以上小儿癫痫则以一指按三关，“浮弦为乳痫，弦紧为风痫”［9］58。并且通过切脉察色对痫证治疗的难易程度及痫证的预后进行了推断，如“其脉急实，及虚散者不治，细缓者虽久剧可治”“沉实弦急者不治”［3］262，小儿三岁以下脉纹“至于纯黑者，不可治也”［3］451。张璐总结谈到癫痫多为痰涎气郁而气机失调之病，患者“多有结脉暴见”［9］36，并将痫证归属于奇经异脉之象。《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》［10］曰：“病痫者……皆阳跷、阴跷、督、冲四脉之邪上行，肾水不任煎熬，沸腾上行为之也……当从督、冲、二跷、四穴中奇邪之法治之”，张璐也认为痫证与督脉、阳跷、阴跷、阳维、阴维密切相关，他在痫证的治疗上善用灸法，如“痫病昼发，灸阳跷……夜发，灸阴跷”［3］262，不仅根据时间的不同采用不同的治疗方法，同时还伍以补益方药温通经脉，祛邪治痫。
3.3 善辨禀赋，因人而治
张璐临证善辨体质，常“临病审察，随其所禀之偏胜、形志之苦乐而为处方”，不同的患者有气血阴阳之偏盛偏衰，饮食起居性格之偏差，张璐通过辨别患者“禀赋”，结合其病证的具体表现，确定痫证的治法及用药宜忌［11］。机体病后多虚，易受外感六淫的侵袭，痰涎因虚无气机推动，若情志失调则更不易散而郁结于内，故石顽曰，“痫证往往生于郁闷之人”，分析指出痫证的发生与机体的情志变化息息相关，若有起于郁证者，当用四七汤以理七情气郁，另取木香行气之力，南星化痰熄风之长共同开郁散结，化痰涎而治痫证。而痫证多为反复发作，病势缠绵，病久脏腑气血亏虚，故张璐在治疗上提到“鹿角胶经年常服，六味丸加远志、沉香”［3］262，鹿角胶微咸甘温，益阳补肾强精，得阴阳相济，温补元气之功；
六味丸滋阴补肾，与远志、沉香相伍当取温肾纳气之意［12］；
张璐在明辨患者体质禀赋的基础上，选方用药，并且强调痫证患者多因病程日久而气虚，临床辨证必须先明辨虚实，再补元气而祛痰涎，不能随意选用攻泻之剂，妄治病而不治人。同时还要兼顾痫证的传变，防止在治疗过程中因痰邪壅塞脏腑突然产生变化，切“不可妄许以治也”。
3.4 重视胎教，预防为要
张璐对于胎教甚为重视，认为小儿痫的发生多与母体相关，他在《张氏医通》中提到“当知胎教原非一端……怀子恐惧，则子多癫痫”［3］408和“小儿发痫……亦有因乳母七情惊怖所致”［3］450，或因胎儿在母亲体内，母体恐惧滋养失调，小儿降生后，乳母受惊喂养不当而发痫证。《素问·奇病论篇》曰：“病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为颠疾也”，指出母体受惊致气机逆乱而影响胎儿的精气调和，发为癫痫。故张璐在此基础上多从母体审慎求因，在用千金龙胆汤治疗“婴儿壮热及变蒸惊痫”中注有“原其痰癖，良因母气虚寒，乳哺不化而结。详其实盛，多缘母之嗜欲不节，毒遗胎息而热”［13］，认识到了小儿由母乳喂养，母气虚寒导致小儿体内水饮不散结为痰邪；
小儿实邪偏盛则是受其母孕期伤精耗神或纵情无度影响，故在日常养护中必须“须曲体母情，适其自然之性”才能“使子气安和”，达到预防痫证的效果。
张璐对于痫证的治疗采取分期论治的方法，在痫证的不同阶段施以不同的治法。有学者［12］研究其著述中所载方药发现，张璐将痫证分为急性发作期、急性间歇缓解期及恢复期三个阶段，其中缓解期又分虚证、实证、虚实夹杂证三型。张璐认为“肝肾龙雷上冲”而痫证骤发，风热挟痰上冲，故在发作期采用重镇降逆之剂，以轻粉、白矾、代赭石发过米饮调下，平肝潜阳、镇降逆气而痰火得下。在痫证的缓解期，治应首当分清虚实，实者多邪实而热盛，以痰、火为主，病变部位总在心、肝，故多施苦寒之剂，如泻青丸、导赤散二方合用泻心、肝经火，选凉膈散平肝，戴人三圣散祛痰等；
虚者因痫证频发，累及各脏腑，故用养正丹补肾阳，黑锡丹温脾肾，补中益气汤加益智仁健脾气，六味丸加鹿角胶益肾水。在恢复期，机体衰惫，张璐为防止痫证复发，用十全大补汤加枣仁、远志、麦冬补益正气，巩固疗效，此遵张景岳之说用益气补血之剂以补虚扶正，强肾固本，显示了张璐辨治疗痫证“补肾为本，豁痰为标”的学术思想。
此外，张璐在谈及丹矾丸治五痫诸证这一通用方之后，提到以安神药调之，强调了安神之法在痫证治疗中的重要作用。对于“痫证由惊起”的论断，《素问·奇病论篇》言及“胎病”早有论述，故张璐指出若因惊而发痫，选用东垣安神丸，并用安神平肝之剂，选其朱砂、远志、酸枣仁之类起镇心养血安神之效，以熄痫证心神不宁之貌。
痫证为临床常见急性病证，属于中医内伤杂病的范畴，临床研究表明，中药治疗癫痫具有不良反应少、可减少癫痫并发症发作的优势［14］。吴中名医张璐善用经典，集众家之所长，遥宗丹溪，病因病机在痰在火，指出痰邪是痫证之源，肝肾龙雷之火是引发痰涎壅塞的病理机制，近法景岳，以“补肾为本，豁痰为标”为痫证的治疗原则，有学者研究表明从肾论治小儿痫临床疗效显著［15］。同时，张璐在分期治疗痫证选方用药的基础上，强调了安神之法的功效，进一步补充完善了痫证的辨治方法；
在痫证脉诊方面，强调治痫首辨患者所禀以及小儿痫受胎教影响甚大的思想，都对当今临床治疗以及预防痫证具有重要的借鉴指导意义，也为我们对吴门医派医家治疗痫证的经验资料整理提供了一些帮助。
