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李松林，王永辉，蒋令修
（河南大学第一附属医院，河南 开封 475000）
经流行病学调查发现，脑梗死（cerebral infarction）发生率约占脑卒中的70%～80%，且具有较高的病死率［1］。有数据显示，我国2015年脑卒中死亡病例高达632万，比10年前增加32万［2］，可见我国脑卒中负担呈加重趋势，尤其是急性脑梗死。据相关报道，目前我国脑梗死平均发病年龄比西方国家提前10年［3－4］。为了解决该难题，各界均在积极探索治疗急性脑梗死的有效方法。近年来，随着对中医疗法研究的不断深入，临床在采用西药治疗急性脑梗死的基础上逐渐重视加用辨证施治的中医治疗方案。醒脑开窍针法是由石学敏院士针对瘀血、肝风、痰浊等蒙蔽脑窍致病所创立的针法。而脑卒中又多是由上述病理产物蒙蔽清窍所引起的脑脉痹阻。目前醒脑开窍针法治疗中风病的疗效已在临床上被肯定，但针对醒脑开窍针法如何降低脑梗死患者炎性反应和改善血液循环的文献报道较少，尚不清楚其作用机制。据此，本研究选取急性脑梗死患者作为研究对象，旨在探讨醒脑开窍针法治疗急性脑梗死的疗效及其对急性脑梗死患者炎性反应和血液循环的影响，为临床治疗提供参考，现报道如下。
1.1 临床资料
选取2018年5月—2020年5月河南大学第一附属医院收治的108 例急性脑梗死患者，按照类层抽样法分为对照组与观察组，各54 例。两组患者资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经河南大学第一附属医院伦理委员会审核并通过。
表1 两组一般资料比较
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准
符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［5］中相关的诊断标准，经头颅CT、MRI等影像学检查确诊。
1.2.2 中医诊断标准
符合《中风病辨证论治》［6］中的相关诊断标准，症见口舌歪斜或舌强不语、半身不遂或偏身麻木。
1.3 纳入标准
①符合上述中、西医诊断标准；
②发病后4 h内就诊；
③自愿参加本次研究；
④对本次研究用药无过敏或禁忌证；
⑤无严重失语；
⑥经头颅、MRI等影像检查无颅内出血。
1.4 排除标准
①伴有脑外伤；
②恶性肿瘤；
③凝血功能障碍。
1.5 治疗方法
两组患者入院后均予以常规治疗，如持续氧疗、吸痰、降压、降糖、控制颅内压、使用抗菌素等药物。其中，对照组予以胞二磷胆碱与阿替普酶治疗；
胞二磷胆碱注射液（吉林百年汉克制药有限公司，国药准字H22026208，规格：2 mL∶0.25 g）0.75 g，溶于250 mL生理盐水静脉滴注，持续时间＞40 min，每日1次；
阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，批准文号S20160054，规格：20 mg/支）剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg，先在1 min内静脉推注10%，然后在60 min内匀速静脉泵入剩余剂量；
并在溶栓治疗24 h后复查CT无出血，予以常规抗血小板治疗。共治疗4周。
观察组在对照组基础上予以醒脑开窍针法联合胞二磷胆碱及阿替普酶治疗。醒脑开窍针法选穴：水沟、三阴交、内关、风池、极泉、尺泽和委中等。随证加减：伴有吞咽困难加翳风、完骨；
手指蜷曲加合谷；
语言障碍加廉泉。针刺部分常规消毒后采用0.25 mm×40 mm 一次性不锈钢无菌针（河南省安邦卫材有限公司），先直刺双侧腕部内关穴15～25 mm，运用以提插捻转泻法，再自鼻中隔下部向水沟斜刺，采用雀啄法刺激，直至眼眶湿润为宜，后刺患侧三阴交，自胫骨内侧斜刺入15～25 mm，以补法提插捻转，直至下肢抽动3次为宜；
风池、极泉、尺泽、委中采用常规进针法，所有穴位均留针20 min，每日1次，治疗6 d休息1 d，以14 d为1个疗程。共治疗2个疗程。
1.6 临床疗效判定标准
疗效判定参考《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》［7］中急性脑梗死相关标准。显效：头晕、呛咳等临床症状消失，生活能力恢复正常，神经功能缺损评分减少≥45%；
有效：临床症状改善明显，部分生活能力恢复正常，45% ＞神经功能缺损评分减少≥18%；
无效：临床症状无明显改善，生活能力极差，神经功能缺损评分减少＜18%。
1.7 观察指标
1.7.1 血清炎性因子水平
分别于治疗前和治疗4 周后采集两组患者空腹静脉血3 mL，离心处理后，采用酶联免疫吸附法测定C反应蛋白（creactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）和白细胞介素－6（interleukin－6，IL－6）。
1.7.2 脑血液循环情况
分别于治疗前和治疗4 周后采用西门子ACUSON X600 彩色多普勒超声仪测定两组患者的脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、血流峰值时间（time to peak，TTP）、平均血流量（mean blood flow，Qmean）和阻力指数（Resistance Index，RI）。
1.8 统计学方法
采用SPSS 22.0 软件分析本次研究所得数据。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；
分类变量以例数和百分率［例（%）］表示，行χ2/Z检验。以P＜0.05代表差异具有统计学意义。
2.1 两组患者临床疗效比较
观察组总有效率（96.30%）高于对照组（74.07%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
2.2 两组患者血清炎性因子水平比较
治疗前，两组患者CRP、TNF－α、IL－6比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，两组患者的CRP、TNF－α、IL－6 水平均低于治疗前（P＜0.05），且观察组优于对照组（P＜0.01）。见表3。
表3 两组患者治疗前后血清炎性因子水平比较（±s，ng/mL）
注：与本组治疗前相比，aP ＜0.05；
与对照组治疗后比较，#P ＜0.01。
组别观察组对照组例数54 54时间治疗前治疗后治疗前治疗后CRP 21.75±4.42 11.02±1.05α#21.71±4.46 15.69±2.07α TNF－α 16.52±2.36 8.01±1.03α#16.58±2.34 12.45±1.48α IL－6 16.78±2.49 7.11±0.85a#16.80±2.43 13.69±1.32a
2.3 两组患者脑血液循环情况比较
治疗前，两组患者CBV、TTP、Qmean、RI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，两组患者的CBV、Qmean 高于治疗前（P＜0.05），TTP、RI 低于治疗前（P＜0.05），且观察组优于对照组（P＜0.01，P＜0.05）。见表4。
表4 两组患者治疗前后脑血液循环情况比较（±s）
表4 两组患者治疗前后脑血液循环情况比较（±s）
注：与本组治疗前相比，aP ＜0.05；
与对照组治疗后比较，ΔP ＜0.05，#P ＜0.01。
组别观察组对照组例数54 54时间治疗前治疗后治疗前治疗后CBV（mL/100 mg）77.75±8.25 90.36±12.21a#77.71±8.29 83.02±10.02a TTP（s）110.21±13.27 91.25±7.52a#110.25±13.21 102.21±10.52a Qmean（cm/s）8.52±1.49 10.19±1.82a#8.55±1.42 9.21±1.62a RI 0.60±0.19 0.45±0.12aΔ 0.62±0.21 0.52±0.18a
急性脑梗死主要是由动脉粥样硬化、小血管病变和血流动力学变化等因素所造成的大脑某一区域动脉阻塞，引起局部血液供应障碍导致的脑组织损伤，进而引发一系列神经功能缺损症状［8］。因其具有高发病率、高致残率和高病死率，已被纳入危害人类健康的重大疾病之一。目前临床针对该病常采用阿替普酶、胞二磷胆碱等药物治疗。其中，阿替普酶为临床常用的溶栓药物，通过促使纤溶酶原转变为纤溶酶和降解纤维蛋白，起到溶解血栓和开通闭塞血管的作用；
另外，阿替普酶在减少血液黏稠度和凝固性等方面也具有令人满意的效果，能通过抑制血小板聚集，达到改善微循环的作用［9］。但同时阿替普酶也存在扩血管作用相对较弱的不足之处。胞二磷胆碱是一种核苷衍生物，具有降低脑血管阻力、保护神经和增加脑血流的作用［10］；
此外，还能通过清除游离脂肪酸和促进脑组织中膜磷脂合成，改善运动麻痹等临床症状。侯静等［11］研究显示，治疗后，治疗组的NIHSS 评分低于对照组，而BI 评分高于对照组，提示胞二磷胆碱在改善神经功能缺损方面具有良好效果。但经实践发现，仍有部分患者存在病情控制效果与远期预后不佳等情况。
中医学将急性脑梗死归纳于“中风”范畴，其基本病机为脏腑失调、气血上逆、犯于脑络；
另外，瘀血、肝风、痰浊也可通过蒙蔽清窍引起脑脉痹阻［12］。醒脑开窍针刺法为石学敏院士为治疗中风所创立的针法，该针法以水沟、双侧内关穴为主穴。针刺水沟，可达到通调督脉、开窍醒脑的目的［13］。《黄帝内经·灵枢·经脉篇》中记载，内关为八脉交会穴之一，所属经络为心包经，因其通于任脉，会于阴维，具有补益气血及安神的作用［14］。三阴交为足太阴脾经、足少阴肾经和足厥阴肝经交会之处，与肝、脾、肾具有密切相关联系，针刺该穴具有活血化瘀、通调气血、生髓益脑等作用［15］。《医宗金鉴》认为，针刺三阴交可同调肝脾肾，即补脾滋气血生化之源，又补肝血，益肾精，通过调和诸脏，恢复正常血液循环［16］。配以风池、极泉、尺泽、委中穴，可发挥舒经通络、开窍醒脑之效。
本研究结果显示，观察组的CBV、Qmean高于对照组，而TTP、RI低于对照组，提示在阿替普酶、胞二磷胆碱等西药治疗的基础上配以醒脑开窍针法，有利于改善脑血液循环，而脑血液循环的改善又能促进神经功能的重建。TNF－α 为临床常见炎性反应递质，通过促使炎性反应的发生，导致CRP、IL－6 水平急剧上升［17］。郑娟等［18］通过观测急性脑梗死患者炎性反应递质变化情况，发现针刺能抑制TNF－α 的表达，减轻炎性反应的产生，这与本研究结果一致，观察组治疗后的CRP、TNF－α、IL－6 低于对照组，提示醒脑开窍针法辅助治疗能有效抑制炎性反应。
综上所述，醒脑开窍针法联合胞二磷胆碱及阿替普酶治疗急性脑梗死效果显著，不仅能改善患者脑血液循环，并且能降低其炎性反应。
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