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评论者：吴德庆（广东省人民医院胃肠外科，广东广州，510030；
E-mail：wudeqing@gdph.org.cn）
【评论】对于转移性结直肠癌患者，我们遇到的临床问题主要有两个：（1）患者总体生存率在多大的程度上取决于年龄？（2）根据年龄和肿瘤位置，应该首选哪种靶向治疗与作为一线治疗的FOLFIRI联合？联合用药方案难以平衡治疗强度和药物耐受性，且在药物选择和预后方面存在分子学特征差异，对老年患者的最佳治疗方案没有形成共识[1]。目前，针对老年结直肠癌患者进行的临床研究不多。研究表明，老年转移性结直肠癌患者的预后较年轻患者差[2-4]。与年轻患者相比，老年转移性结直肠癌患者的治疗方案需要更多地考虑药物耐受性。
该研究是一项Ⅲ期、随机、回顾性临床试验，比较FOLFIRI联合西妥昔单抗与FOLFIRI联合贝伐珠单抗对年龄在18～75岁的RAS野生型转移性结直肠癌患者的临床疗效。由于研究评估的是FOLFIRI靶向药物治疗老年患者的有效性，选择ORR作为主要终点，可以更快地观察到药物的治疗效果，以及药物转化治疗为根治性手术切除带来的更优的生存结果[5]。在FIRE-3试验中，以65岁为分界值对患者进行划分得到两个基线治疗相似的患者队列。目前，对于老年患者的定义尚不明确，简单的年龄划分不能替代真实的临床情况[6]。该研究对老年患者年龄的定义也是假设的。
原发肿瘤的位置不仅是诊断转移性结直肠癌的重要因素，还是预测靶向治疗效果的指标[7]。该研究结果显示，老年RAS野生型结直肠癌患者患右半结肠癌比例高于年轻患者，FOLFIRI联合西妥昔单抗治疗效果较差，手术切除率较低，以西妥昔单抗为基础的治疗对于RAS野生型的左半结肠癌患者有更好的治疗效果，这与Arnold等[7]的研究结果相符。原发灶和转移灶在新辅助治疗和转化治疗后能够进行根治性切除意味着肿瘤对药物有更高的反应性和手术耐受性，有助于提高患者的OS率。该研究结果显示，老年患者经药物治疗后行根治性手术具有更长的OS，表明手术切除与OS延长具有紧密关系。该研究还探讨了影响疗效差异的潜在驱动因素，遗憾的是，在早期肿瘤退缩（ETS）、肿瘤缓解程度（DpR）、治疗周期、皮肤毒性方面并没有得出预期结果。FIRE-3试验的结果提示，RAS野生型的转移性结直肠癌患者的年龄特征对靶向药物的选择没有明确的指向性。同时，该研究未能规避人为设定年龄分界值及回顾性研究本身存在的偏移对结果的影响，因此，未来仍需开展前瞻性研究，以获得更有力的证据来指导老年转移性结直肠癌患者的治疗。
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