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沈丹丹
宫颈内膜息肉是最常见的宫颈病变之一，主要是因慢性炎症长期刺激宫颈管黏膜，使其腺体和纤维间质局限性增生，增生的黏膜逐渐自基底部向宫颈管或外口突出而形成息肉[1]。宫颈内膜息肉的患者大多数无明显的临床症状，多在妇科检查或超声检查时偶然发现，有症状者可表现为不规则阴道出血或性生活后少量出血、月经紊乱、白带异常、下腹痛等症状，较大的息肉堵塞宫颈还会引起不孕。近年来，随着人们健康体检意识的增强，经阴道彩色多普勒超声的广泛应用及超声检查质量控制规范性的提高，子宫颈病变的经阴道超声检出率明显提高[2]。宫颈息肉按其蒂部附着部位分为子宫颈管内膜息肉和宫颈阴道部息肉，宫颈阴道部息肉在妇科检查时较容易发现，而子宫颈管内膜息肉则需要超声检查才能够检出，或部分息肉突出宫颈外口，行妇科检查时无法判断息肉实际大小及蒂部附着部位而需要超声检查予以判断。基于此，本研究回顾性分析80 例子宫颈管内膜息肉患者的经阴道彩色多普勒超声图像特点并观察临床表现及病理结果，以进一步提高经阴道彩色多普勒超声诊断子宫颈管内膜息肉的诊断符合率。
1.1 研究对象将我院2019年4月～2022年2月经宫腔镜手术及病理诊断为子宫颈管内膜息肉的80 例患者纳入本研究，年龄26～73 岁，其中20～39岁15 例（18.75%），40～59 岁59 例（73.75%），60～80岁6 例（7.50%），80 例患者术前均经阴道彩色多普勒超声检查，将超声图像与病理结果相对照并进行回顾性分析。
1.2 方法嘱患者检查前排空膀胱，取截石位，并用GE-E8、PHILIPS-IU Elite 彩色多普勒超声诊断仪予以检查（探头频率：5～9MHz），检查前探头常规用消毒湿巾消毒，探头套置涂抹耦合剂的避孕套，注意耦合剂要与探头头部密切接触，避免空气进入影响图像效果。检查者轻柔地将探头置入阴道内，在检查过程中要严格按照超声质量控制要求，规范操作流程。在探头放入阴道后即开始观察，随着探头的缓慢进入，多角度地观察宫颈外口的形态及有无异常回声，要清晰地显示宫颈管内膜线，观察宫颈管有无分离、粘连和畸形，宫颈管内是否有占位性病变，若存在占位性病变则记录并测量病变的位置、数量、大小、形态、回声、边界及彩色多普勒情况。多切面序贯扫查了解宫颈形态、肌层回声及周围组织情况，并予以彩色多普勒观察有无异常血流信号出现。要求常规留取宫颈内外口及宫颈管二维及彩色多普勒图像，同时注意图像的清晰度和标准化。然后再轻轻将探头抵于宫颈外口或后穹窿处观察子宫体、内膜及卵巢情况。
80 例患者均经宫腔镜手术并病理证实为子宫颈管内膜息肉，其中单发息肉75 例，多发息肉5 例。经阴道超声诊断为子宫颈管内膜息肉共73 例，漏诊4 例（其中1 例为宫颈管多发息肉，1 例为宫颈黏膜增厚且伴有多发纳氏囊肿，2 例为宫颈管紧密闭合），误诊3 例（其中1 例为怀孕5 周患者，1 例为怀孕7 周患者，1 例为子宫颈管内膜息肉部分坏死）以宫腔镜手术病理结果为诊断金标准，经阴道彩色多普勒超声检查诊断符合率为91.25%。80 例患者中妇科检查时发现合并宫颈炎或阴道炎者61 例（76.25%）；
合并子宫内膜息肉者21 例（26.25%）；
26例患者经病理诊断为被覆鳞状上皮化生，其中4 例合并上皮内瘤变（CIN I 级）。
经阴道彩色多普勒超声诊断为子宫颈管内膜息肉73 例，息肉大小为0.4cm×0.2cm～3.9cm×0.3cm，息肉完全位于宫颈管内48 例，息肉突出宫颈外口，但蒂部位于宫颈管内者25 例。其超声表现为：中等回声49 例（67.12%）、低回声10 例（13.70%）、混合回声14 例（19.18%）；
内部条状血流信号61 例（83.56%）、点状血流信号6 例（8.22%）、无血流信号6 例（8.22%）。见图1、2。
子宫颈位于子宫下端，内腔呈管状，因此称为宫颈管，其黏膜受某些因素刺激后产生增生，逐渐向宫颈管腔内隆起突出，产生息肉，息肉是由宫颈管内膜固有层组成，其表面为被覆上皮及隐窝组织。子宫依靠自身的异物排出功能，使得息肉从基底部向宫颈外口突出，息肉质地软而脆，受到摩擦后容易出血，因此宫颈内膜息肉是宫颈点状出血的最常见原因[3]。其中的子宫颈管内膜息肉多见于40～60 岁经产妇女[4]，本研究中40～59 岁59 例，占73.8%，与文献描述相符。其中妇科检查时合并宫颈炎或阴道炎者61 例（76.25%），同时超声发现大部分病例存在宫颈合并数量不等的纳氏囊肿，这说明长期的慢性炎症刺激是息肉形成的主要因素之一。有研究表明，宫颈内膜息肉和子宫内膜息肉有一定相关性，推测慢性炎症上行感染也会造成部分子宫内膜息肉的发生，本研究中合并子宫内膜息肉者21 例（26.25%），这与Stamatellos 等[5]的研究中宫颈内膜息肉伴子宫内膜息肉者占26.7%的数据相似。
宫颈内膜息肉大多无明显临床表现，部分病例有阴道分泌物增多、分泌物颜色性状改变或阴道不规则点滴出血等症状，合并盆腔炎者可出现下腹痛。当息肉过大引起宫颈管形态改变、粘连，或部分突出宫颈外口、堵塞外口时，会导致精子通过不畅引起不孕症。位于宫颈外口的息肉可以通过妇科检查及时发现，而位于宫颈管内的息肉则需要通过超声检查和宫腔镜检查才能够被检查出来。超声检查方法分为经腹部超声及经阴道超声检查，经腹部超声因患者肥胖、肠气等干扰因素会导致宫颈管显示不清，或当膀胱过度充盈状态下，宫颈被压迫导致宫颈管紧密闭合无法显示其内部的异常回声。宫腔镜检查是患者在麻醉状态下，经阴道置入宫腔镜，在直视条件下，全面观察宫颈管及宫腔结构的检查方式，能够对宫颈管中宫颈息肉蒂部直径、附着位置以及多发或单发进行了解，其诊断准确率较高，同时可以用电切镜将病变切除，治疗总有效率为95%[6，7]。但宫腔镜检查需要有先进的设备和熟练的诊疗技术，同时检查费用较高，有创伤性，并不作为常规的检查方法，而是作为常规的治疗手段。而经阴道彩色多普勒超声检查不但操作简单，无需憋尿，且因探头可近距离接触宫颈，对宫颈及子宫的形态结构显示清晰，且无创，费用低，可重复性强而广泛应用于临床。过去，在超声检查过程中，检查者由于更多地关注子宫体的病变，而往往忽略了对子宫颈管病变的观察，宫颈息肉的检出更多的依赖于妇科检查，但随着超声质量控制的加强及操作规范性的提高，在进行经阴道超声检查时要求检查者首先要对宫颈管进行全面扫查及标准图像留存，因此对宫颈病变尤其是子宫颈管内膜息肉的检出率大大提高。尤其是对息肉大小的评估及蒂部附着位置的提示可以给临床治疗方法的选择提供有效参考。
参考孟琳等[8]研究中宫颈息肉病理特点，对照经阴道超声声像图表现，将宫颈息肉超声诊断特征归纳如下：①宫颈息肉多为单发，呈扁圆或长圆形，红色，外有宫颈固有组织，包括腺体与间质，对应超声二维声像图示：宫颈管内见一个或多个长椭圆形或条形占位，呈中等回声、低回声或混合回声，其中以中等回声常见，本研究中中等回声息肉所占比例为67.12%。混合回声多见于较大息肉，内可见多个大小不等的液性暗区，为息肉内腺体潴留形成的囊肿。②宫颈息肉的基底部大部分较细窄，有时可见有细长的蒂相连，一直突出于宫颈外口。息肉的表面光滑，边界清晰，活动度好，所以在超声检查时轻轻推动探头可见息肉与宫颈前后壁之间出现相对的滑动。③宫颈息肉在光镜下显示中央为一纤维结缔组织牵拽而成的纵轴，其内血管多而密集，因此彩色多普勒超声下可见大部分宫颈息肉中央部显示特征性的条状或短棒状血流信号，本研究中，呈现条状或短棒状血流信号61 例，占83.56%，所以条状的血流信号可为息肉的诊断提供重要依据。
子宫颈管内膜息肉应与多种病变相鉴别，低回声的宫颈息肉要与宫颈粘液及宫颈管内积血相鉴别，后者往往边界不清，回声不均，彩色多普勒无血流信号显示。较大的宫颈息肉要与子宫体黏膜下肌瘤脱入宫颈管相鉴别，带蒂的子宫体黏膜下肌瘤多呈类圆形，有包膜，回声要比息肉回声更低，伴条索样，可见较宽的蒂与子宫体肌层相延续，并可见丰富的血流信号，宫颈内口可扩张。有些息肉常要与宫颈黏膜增生过长相鉴别，后者宫颈黏膜明显增厚，局部呈褶皱样隆起，形态和回声与息肉极为相似，但其基底较宽，活动性差，与其附着的宫颈壁无相对滑动，动态观察可见其与宫颈黏膜有延续性，彩色多普勒下可见点状血流信号。中晚期宫颈癌患者声像图上表现为宫颈形态不规则，边缘不光滑，黏膜线弯曲，内回声不均，与正常宫颈组织分界不清，血流信号丰富且杂乱，呈低阻力频谱[9]，与宫颈息肉鉴别起来相对容易。但宫颈息肉与条状的宫颈炎性肉芽组织超声鉴别较困难，需结合病理诊断鉴别。
在本研究中通过对漏诊及误诊病例分析发现，漏诊4 例，其中1 例为宫颈管多发息肉病例，超声检查过程中仅发现了1 枚较大的子宫颈管内膜息肉，而对小的子宫颈管内膜息肉有遮挡，1 例为宫颈黏膜增厚且伴有多发纳氏囊肿，较大囊肿导致宫颈管挤压变形，而导致未显示病变。以上两种情况要求检查者要多切面、多角度动态扫查，尽可能清晰地显示宫颈管黏膜线，以免造成较小息肉的漏诊。其余2 例由于宫颈管紧密闭合，二维超声上未见异常回声，仅在彩色多普勒条件下见宫颈管内条状血流信号，而忽略了子宫颈管内膜息肉的诊断。提示检查者在检查过程中如二维声像未见异常，也要常规应用彩色多普勒观察，当发现异常血流时要反复仔细寻找宫颈管内及宫颈外口有无病变组织，往往这种宫颈管内异常血流会提示宫颈管内有细长的息肉或蒂样结构，若确实无异常发现则建议患者择期复查或进一步行宫腔镜检查，以免漏诊。误诊3 例中，1 例为怀孕5 周患者，因大量阴道出血行超声检查，宫腔内未见胎囊样回声，宫颈管内可见中等回声伴无回声结构，周边可见血流信号，因形态与胎囊相似，所以超声诊断考虑为宫颈妊娠待除外，后经临床检验及宫腔镜病理证实为早孕完全流产合并子宫颈管内膜息肉。提示在超声检查过程中不要单纯地依靠声像图特征进行诊断，要紧密结合临床病史及其他相关实验室检查综合作出判断，以便给临床提供更准确的诊断信息。1 例为怀孕7周患者，阴道出血行超声检查，发现宫颈管内条状回声，结合病史考虑为宫颈蜕膜息肉样病变，后经宫腔镜病理证实为子宫颈管内膜息肉。宫颈蜕膜息肉在超声上多表现为宫颈管内低或中等回声，呈条状或舌状，与宫腔下段蜕膜相延续，向下可达宫颈外口，部分病例可探及来源于宫腔下端的血流信号，宫颈内口常稍扩张[10]，本病例检查者忽略了需观察宫颈内口形态及异常回声与宫腔蜕膜关系而造成误诊。通过上述2 例误诊病例发现，当妊娠合并宫颈异常回声时我们要尤为注意，需与多种病理情况相鉴别。最后1 例为绝经后多年患者宫颈管低回声占位，形态与息肉相似，但未探及明显血流信号，遂超声未予以子宫颈管内膜息肉诊断，后宫腔镜及病理回报为子宫颈管内膜息肉部分坏死，当少数宫颈息肉病例血流无特征性表现，在排除积血或异物等其他可能性时我们要考虑到息肉坏死呈乏血供表现的情况发生。
宫颈内膜息肉一般为良性病变，恶变率只有0.2%～0.4%，极少数病例息肉上皮过度增生以至异型增生而恶变为表皮样癌或腺癌，对于宫颈息肉鳞状上皮化生的病例，虽不是癌前病变且一般不会恶变，但我们也要求患者注意随访[8]。本研究中有26例子宫颈管内膜息肉病理诊断为被覆鳞状上皮化生，4 例患者合并宫颈上皮内瘤变（CIN I 级），当发现宫颈息肉时我们应当建议患者积极治疗，并随时关注宫颈有无其他病变发生。蒂部位于宫颈外口的小息肉，经妇科检查即可发现，门诊可予以钳夹摘除，而对于蒂部位于宫颈管内的息肉由于妇科检查无法发现，或部分脱出外口的息肉无法判断其大小和蒂部的具体位置而需要进行超声检查进行评估，明确诊断后需行宫腔镜手术电切治疗。因此通过超声检查可早期发现宫颈内膜息肉，进一步明确治疗方式，早期治疗对解除患者临床症状，改善部分患者的焦虑情绪有重要意义。
综上所述，通过分析子宫颈管内膜息肉的超声特征表现，规范检查技术，应用经阴道彩色多普勒超声诊断子宫颈管内膜息肉，可有效提高患者的临床诊断准确率，对制定患者的治疗方案也具有一定的应用价值。
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