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谢育锋 张杰 尹丛
急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，临床诊断并不难，手术是主要的治疗方法。急性阑尾炎表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭，导致化脓性感染。其发病机制是一个复杂的过程，阑尾管腔阻塞、细菌感染、神经反射等均可能参与了急性阑尾炎的发生与发展。急性穿孔性阑尾炎是一种重型阑尾炎，是阑尾发生坏死穿孔，穿孔如果未被包裹，可形成弥漫性腹膜炎[1]。阑尾排空障碍，管腔阻塞，细菌入侵繁殖，内毒素损伤黏膜，导致溃疡化脓，管腔压力增加，阑尾壁血液循环障碍，坏死，最终发生穿孔。随着微创技术的发展，腹腔镜下手术治疗急性阑尾炎在临床上越来越广泛[2]。本研究探讨腹腔镜下手术治疗急性穿孔性阑尾炎的临床效果，以期为临床治疗提供参考。
1.1 一般资料对2019年1～12月在我院诊断治疗的60 例急性穿孔性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：年龄≥18 周岁，确诊为急性穿孔性阑尾炎；
发病至入院在2d 内；
对治疗方法知情同意。排除标准：其他类型阑尾炎；
有手术禁忌证；
合并心、肝、肺、肾功能障碍；
凝血障碍；
要求保守治疗；
并发弥漫性腹膜炎；
腹腔镜手术中转开腹。60 例患者中30 例采用腹腔镜下手术（腹腔镜组），30 例采用开腹手术（开腹组）。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 治疗方法腹腔镜组在腹腔镜下手术。麻醉成功后局部消毒铺巾。分别于脐上、左侧麦氏点、脐下各做1 个切口。脐上切口长10mm，置入气腹针，建立气腹，压力在12～13mmHg，置入腹腔镜，作为观察孔。左侧麦氏点切口长10mm，为主操作孔，脐下切口长5mm，为副操作孔。吸净脓液，找到阑尾，观察阑尾周围情况，明确炎症范围，钝性分离炎性包裹，抓钳钳夹阑尾，紧贴阑尾处理阑尾系膜。两个钛夹夹闭阑尾根部，在两钛夹间切断阑尾，残端电凝灼烧。对于阑尾根部较粗者，可用Roeder 结套扎阑尾根部，在远端再套扎1 次，两个结中间切断阑尾，电凝灼烧残端。对于根部穿孔，无法结扎者，用可吸收线8 字缝合，必要时肠系膜覆盖缝合，取出阑尾。生理盐水冲洗，吸引器吸净液体。观察无出血，结扎线或者钛夹牢固，关腹，对于有放置引流管指征者，放置引流管。
开腹组采用开腹手术。麻醉成功后局部消毒铺巾。右侧麦氏点做斜形切口，逐层切开皮下组织，进入腹腔，找到阑尾，吸净局部渗液、脓液，分离结扎阑尾动脉，切断结扎阑尾系膜，分离阑尾至根部，结扎切除阑尾，残端荷包包埋。生理盐水冲洗，吸净液体，观察无出血，对于需要放置引流管者放置引流管，逐层关腹。
1.3 评价方法比较两组患者平均手术时间，平均术中出血量，术后肛门排气时间，术后下床活动时间，术后住院时间。比较两组并发症发生率，包括切口感染，腹腔脓肿发生率。
1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料采用卡方检验，并发症发生率比较采用Fisher 精确概率法，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组术中、术后情况比较与开腹组比较，腹腔镜组平均手术时间更短，平均出血量更少，术后肛门排气时间更早，术后下床活动时间更早，术后住院时间更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组术中、术后情况比较（±s）
表2 两组术中、术后情况比较（±s）
组别 n 平均手术时间（d） 平均出血量（ml） 术后肛门排气时间（h）术后下床活动时间（d） 术后住院时间（d）腹腔镜组 30 51.6±8.3 30.1±7.6 21.5±5.8 1.1±0.2 4.3±0.5开腹组 30 69.4±10.2 43.7±8.5 28.3±6.2 1.8±0.4 7.4±1.0 t 7.414 6.533 4.387 8.573 15.187 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2.2 两组并发症发生率比较两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。
表3 两组并发症发生率比较[n（%）]
急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一，在各个年龄层均可发病，多发生于20～30 岁的青年人群。急性穿孔性阑尾炎属于重型阑尾炎，由急性阑尾炎病情进一步加剧发展而来，阑尾壁坏死或部分坏死，外观呈暗紫色或黑色，镜下可见阑尾管壁坏死或部分坏死，阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血供障碍。阑尾穿孔多发生在阑尾根部或近端的系膜缘对侧。如果穿孔后局部未能被大网膜包裹，感染扩散，可导致弥漫性腹膜炎。急性穿孔性阑尾炎多数由坏疽性阑尾炎引起，也可由化脓性阑尾炎引起，少数由梗阻性阑尾炎早期引起。患者可有典型的临床表现：右下腹固定而明显的压痛，右下腹可扪及肿块，可有腹膜刺激征。实验室检查大多数患者白细胞计数增加，严重感染者白细胞计数也会下降；
超声是主要的辅助诊断方法，具有操作简单、准确率高、无创等优点，典型特征为阑尾低回声管状结构，僵硬，横截面呈同心圆显影[3]。
手术是治疗急性穿孔性阑尾炎的主要方法。开腹手术治疗急性穿孔性阑尾炎已经是非常成熟的手术，在临床上应用已久。目前临床上腹腔镜手术虽然得到了广泛应用，尤其是在阑尾炎手术中，技术日渐娴熟，但开腹手术仍然是治疗急性阑尾炎的重要方法之一，尤其对肥胖患者、腹腔环境复杂的患者等。本研究中，30 例患者采用开腹手术治疗，手术顺利进行。腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着技术的不断发展，加上医生越来越娴熟的操作，使得很多开放性手术现在都有了采用腔镜手术治疗的可能，大大增加了手术选择机会[4]。腹腔镜手术传统方法是在患者腰部作3 个1cm 的切口，各插入1 个“Trocar”管，然后所有操作均通过这3 个管道进行；
再用特制的加长手术器械在电视监视下完成与开放手术同样的步骤，达到同样的手术效果。腹腔镜技术的优点是创伤小，瘢痕小，对周围组织损伤小，术后发生粘连的机会也小[5，6]。因为手术切口小，患者术后疼痛感明显减轻，术后住院时间短，一般2～3 天即可出院，7 天恢复健康，这大大减轻了患者的负担，提高了医院病床的周转率[7，8]。腹腔镜用于急性单纯性阑尾炎手术的治疗技术已经相当娴熟。近年来，其逐渐被应用于复杂的急性阑尾炎手术中，包括急性穿孔性阑尾炎。既往研究中，腹腔镜阑尾切除术用于根部穿孔性阑尾炎的治疗，可以显著缩短患者住院时间、手术时间、术后通气时间，缓解术后疼痛，降低切口感染率，降低术后残余感染、肠梗阻等发生率[9～12]。本研究中，腹腔镜组平均手术时间更短，术中出血量更少，术后恢复更快，术后住院时间更短，这与既往的研究结果相似[13～15]。在并发症方面，与开腹组比较，发生率无显著性差异，说明其不会增加并发症的发生率，具有较高的安全性。腹腔镜手术治疗虽然有较大优势，但是临床上仍然有部分患者需要选择开腹手术，例如腹腔环境复杂，难以寻找阑尾的患者，肥胖患者等[9，14]。随着腹腔镜技术的发展，目前临床上逐渐推出两孔法、单孔手术法[16，17]。两孔法腹腔镜手术的优点非常明显：①创伤很小，仅需两个小口，瘢痕很小，符合美学要求；
②手术为直接进入，对周围组织的损伤降至最小，术后发生粘连的机会小；
③患者术后伤口疼痛明显减轻。④住院天数较少，有的只要2～3 天即可出院，7 天即可完全恢复健康，患者费用负担大大减轻，同时医院病床周转率加快。目前还有单孔腹腔镜手术治疗急性阑尾炎合并胆囊炎的报道，与三孔手术比较，手术时间更短，术后首次进食时间更早，平均住院时间更短，各项生活质量指标更佳，但两种方法的并发症发生率无显著性差异[18]。本研究中，手术治疗的均为急性穿孔性阑尾炎患者，病情重，情况复杂，因此我们选择了技术更加娴熟的三孔腹腔镜手术治疗。临床上具体手术方法的选择应根据患者具体情况，以达到最佳的质量效果，最大的安全性，最少的不良反应。
综上所述，腹腔镜下手术治疗急性穿孔性阑尾炎创伤小，术后恢复更快，并且不显著增加腹腔脓肿等并发症的发生率。
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