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李京 赵菊馨
脓毒症是急危重症监护室常见的危重症，是由感染诱发的机体生理、病理、生化异常的综合征，患者主要表现为血流动力学不稳定，多合并急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）、休克等并发症。脓毒症每年病死率超过25%，死亡率较高，临床对脓毒症的诊治主要依赖于早期识别和迅速启动正确的治疗[1]。连续性肾脏替代疗法（Continuous renal replacement therapy，CRRT）是一种血液净化方法[2]，通过长时间、连续体外血液净化清除体内代谢毒素、炎症介质和血液中多余水分，以纠正患者电解质、酸碱平衡紊乱，促进肾功能恢复。CRRT 治疗在脓毒症患者救治中具有独特优势，但对于治疗时机的选择，医学界尚未达成共识。早期干预是降低患者病死率的关键，因此，本研究旨在分析不同时机CRRT 治疗脓毒症的效果及对症状恢复、28d 生存率的影响。
1.1 一般资料回顾性分析2016年4月～2020年12月在我院治疗的92 例脓毒症患者的临床资料，将患者分为早期组（n=47）和晚期组（n=45）。早期组在进入ICU 24h 内启动CRRT 治疗，晚期组在进入ICU 24～48h 后启动CRRT 治疗。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则。纳入标准：①符合脓毒症诊断标准[1]；
②年龄≥18 岁；
③伴有严重水、电解质及酸碱平衡紊乱，恶性高热、中毒等症状，存在CRRT 适应证，需进行CRRT 治疗；
④患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①临床资料不全；
②合并出血性疾病、恶性肿瘤等[3]；
③发病后已接受过CRRT治疗；
④合并脑梗死或脑死亡者。早期组男28 例，女19 例；
年龄20～80 岁，平均（47.25±3.87）岁；
病因：重症肺炎15 例，急性化脓性胆道感染11 例，急性弥散性腹膜炎10 例，消化道穿孔7 例，其他4例。晚期组中男24 例，女21 例；
年龄22～78 岁，平均（49.38±4.18）岁；
病因：重症肺炎16 例，急性化脓性胆道感染10 例，急性弥散性腹膜炎11 例，消化道穿孔5 例，其他3 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法两组患者均给予对症治疗，包括使用抗生素抗感染、液体复苏等，必要时行机械通气。治疗前给予血管活性药物，早期组患者在进入ICU 24h 内启动CRRT 治疗，晚期组在进入ICU 24～48h启动CRRT 治疗；
所有患者均采用Seidinger 技术完成颈内静脉或股静脉留置导管，应用GAMBRO Prismaflex 型血液净化器，F60 空心纤维血液滤过器及其配套管路，根据患者具体情况选择血浆置换液或血液灌流，设定连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，血流量200～220ml/min，置换液流量20～30ml·kg-1·h-1，无出血风险者给予低分子肝素抗凝，有出血风险者使用枸橼酸钠抗凝，根据Ca2+调整枸橼酸用量；
治疗过程中密切监测患者血气分析、电解质、肾功能情况。
1.3 评估标准采用急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）[4]评估患者的病情危重程度，此量表包括体温、呼吸频率、肌酐等12 项急性生理指标评分、年龄评分、慢性健康状况评分3 个部分，总分为71 分，分数越高，则患者病情越严重。
1.4 观察指标于治疗前后采集患者空腹桡静脉血5ml，使用酶联免疫吸附法（ELISA）测定降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-PX）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。比较治疗前及治疗7d 后两组患者病情危重程度、实验室指标、治疗后临床指标及28d 生存率。
1.5 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以例数、百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组患者病情危重程度及实验室指标比较治疗7d 后，两组患者APACHE Ⅱ评分、PCT、CRP 较治疗前显著降低（P＜0.05），且早期组明显低于晚期组（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者病情危重程度及实验室指标比较（±s）
表1 两组患者病情危重程度及实验室指标比较（±s）
注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；
与晚期组比较，*P＜0.05
组别 n APACHE Ⅱ PCT（ng/L） CRP（mg/L）早期组治疗前 47 20.65±2.79 3.74±0.40 58.62±10.38治疗7d 后 46 13.55±1.50 0.86±0.15 12.75±2.33晚期组治疗前 45 21.37±2.84 3.65±0.36 56.50±9.85治疗7d 后 42 15.12±2.06 0.97±0.22 14.56±2.57 t/P 早期组内 15.237/＜0.001 45.780/＜0.001 29.091/＜0.001 t/P 晚期组内 11.678/＜0.001 41.538/＜0.001 26.748/＜0.001 t/P 治疗前组间 1.227/0.223 1.133/0.260 1.004/0.318 t/P 治疗后组间 4.122/＜0.001 2.761/0.007 3.465/0.001
2.2 两组患者临床指标比较早期组CRRT 使用时间、体温恢复正常时间、呼吸急促缓解时间明显低于晚期组（P＜0.05），见表2。
表2 两组患者临床指标比较（±s）
表2 两组患者临床指标比较（±s）
呼吸急促缓解时间（d）早期组 47 68.29±14.75 4.26±0.87 7.36±1.25晚期组 45 77.08±15.12 4.72±0.94 8.19±1.47 t 2.501 2.437 2.922 P 0.014 0.017 0.004组别 n CRRT 使用时间（h）体温恢复正常时间（d）
2.3 两组患者28d 生存率比较早期组28d 生存率显著高于晚期组（74.47% vs 51.11%，χ2=4.665，P=0.031），其中早期组治疗7d 内死亡1 例（2.17%），晚期组死亡3 例（6.52%）。
2.4 两组氧化因子水平比较治疗7d 后，两组患者GSH-PX、SOD 水平均有所改善（P＜0.05），且早期组优于晚期组（P＜0.05），见表3。
表3 两组氧化因子水平比较（±s）
表3 两组氧化因子水平比较（±s）
组别 n GSH-PX（U/L） SOD（U/ml）早期组治疗前 47 62.83±5.75 73.56±3.83治疗7d 后 46 86.19±5.92 96.95±4.16晚期组治疗前 45 61.17±5.34 72.77±3.64治疗7d 后 42 73.07±5.89 83.19±3.92 t/P 早期组内 19.304/＜0.001 28.218/＜0.001 t/P 晚期组内 11.544/＜0.001 14.090/＜0.001 t/P 治疗前组间 1.433/0.155 1.013/0.314 t/P 治疗后组间 10.409/＜0.001 15.930/＜0.001
脓毒症发病机制复杂，血流动力学变化、内毒素及炎症介质改变、细胞凋亡等均参与疾病过程。脓毒症患者治疗的关键是控制感染源，同时加强器官功能支持是治疗该病的重要措施。CRRT 是器官支持的重要技术，但目前对于患者治疗时机的选择尚存在争议[5]。
脓毒症主要表现为引起机体炎症反应过度活跃，激活凝血级联反应，可造成局部组织缺血，引起多器官功能障碍，甚至导致死亡[6]。CRRT 治疗通过吸附、对流、弥散等原理清除体内炎症介质、内毒素等物质，还能帮助患者稳定内环境，促进血流动力学保持平衡[7]。CRP 是反映炎症反应性损伤程度的敏感指标，其动态水平可用于评价组织急性炎症损伤程度；
PCT 反映机体受到严重细菌、真菌、脓毒症感染和多器官功能衰竭，PCT 越高，表明感染程度越高。治疗7d 后，两组患者APACHE Ⅱ评分较治疗前显著降低（P＜0.05），且早期组明显低于晚期组；
早期组CRRT 使用时间、体温恢复正常时间、呼吸急促缓解时间明显短于晚期组；
两组患者治疗后PCT、CRP 均较治疗前显著降低，且早期组明显低于晚期组，表明尽早启用CRRT 治疗可提高脓毒症患者治疗效果，促进症状改善。GSH-PX 是一种人体重要抗氧化酶，不仅对脂质过氧化物有较好的清除效果，同时可减轻氧自由基对细胞诱导的损伤程度；
而SOD 则是机体效果最好的氧自由基清除酶，其水平变化在一定程度上可反映组织损伤程度。CRRT 治疗能够快速清除患者体内炎症介质、内毒素、免疫活性物质等，改善机体氧化应激状态及微循环，纠正酸中毒，使体温、呼吸困难得到缓解，进而促进各器官功能恢复。
有报道在脓毒症早期实施CRRT 治疗预防AKI可显著提高患者存活率，有效改善肾功能，提示选择合理的血液净化治疗时机对脓毒症肾损伤患者治疗及预后极其重要[8]。本研究发现，早期组28d生存率显著高于晚期组，提示早期实施CRRT 治疗可有效提高脓毒症患者28d 生存率，使肾功能得到改善。使用血管活性药物后尽早启动CRRT 治疗，可有效清除体内大量释放的补体、代谢物质及细胞因子等，减轻感染症状和脏器功能损伤，促进患者早期恢复。本研究仅对APACHE Ⅱ、PCT、CRP 等指标进行研究，结果准确性有待商榷，后续需进一步增加各脏器灌流状态等指标的检查，综合考虑CRRT 的治疗时机。
综上所述，临床上应把握好脓毒症患者CRRT治疗时机，早期进行CRRT 干预，促进症状尽早恢复，有助于提高患者28d 生存率。
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