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崔美月，张 莉，肖晓刚，李浩文
（中国航天科工集团七三一医院超声影像科 北京 100074）
乳腺癌已成为女性发病率居高不下的恶性肿瘤之一，在导致女性死亡的恶性肿瘤中排名第二位，严重影响患者身心健康和生命质量，且发病率逐年上升，有年轻化的趋势[1]。我国乳腺癌的发病率从30岁开始增高，高峰发病年龄为40～49岁，比西方发达国家早10～15岁[2]。本研究将常规二维超声（2DUS）、超声造影（CEUS）、超声弹性成像（UE）、自动乳腺容积扫描（ABVS）联合应用于临床，通过对病灶微血管床显影、相对硬度的测定以及对病灶三维成像冠状切面的形态学观察，分析将以上四种超声检查联合应用的多模态超声是否能提高乳腺肿瘤的良恶性诊断与鉴别诊断效果。
1.1 一般资料
选取2019年12月—2021年11月在中国航天科工集团七三一医院检查发现乳腺占位的患者196例，均为女性，共198个结节。患者年龄为19～72岁，乳腺结节最大直径8～42 mm。纳入标准：①常规超声检查或钼靶检查诊断为BI-RADS 3～4类；
②患者均签署知情同意书。排除标准：①肝、肾、心、肺等脏器功能障碍者；
②造影剂过敏者；
③其他部位恶性肿瘤患者；
④妊娠、哺乳期女性。
1.2 方法
对所有乳腺肿物进行2DUS、ABVS、CEUS及UE检查，根据分级进行肿物切除或穿刺活检获取病理诊断。涉及的检查项目均由10年以上诊疗经验超声医师操作。
①2DUS：采用GE LOGⅠQ E9超声诊断仪，9L线阵探头。患者平卧，常规观察乳腺肿物（位置、回声、大小、形态、边缘、纵横比、有无包膜、有无钙化、后方回声改变及周围组织改变）及彩色多普勒成像特点。根据ACR第5版乳腺影像报告和数据系统分类标准[3]，将结节分为3类、4a、4b及4c。本文将≥4b类判定为恶性，≤4a类判定为良性。②UE：显示目标结节，启动Elasto，选择合适的ROI，匀力施压，观察一定时长，冻结回放，选择图像质量最满意的一帧分析，进行弹性评分,参照标准采用日本Tsukuba大学评分标准[4]（5分法），4分及以上为恶性，3分及以下为良性。③CEUS：造影剂为声诺维。观察切面选取病灶结节血运丰富或形态最不规则的切面。造影剂推注流程参照说明书。注入造影剂同时启动录像功能，实时观察病灶的连续动态灌注过程不少于180 s，并将整个灌注过程存储于硬盘中，后续对结节的造影增强模式进行分析评价。造影过程中嘱患者平静呼吸，采用双幅实时图像模式并保持同一切面稳定不变，对探头施加最小的压力。聚焦点放置在病灶后方，机械指数0.06。病灶造影增强模式从增强时间、强度、顺序、增强后病灶大小、形态、边界、增强均匀性、有无缺损、蟹足征及滋养血管10个方面进行综合分析。参考罗俊教授乳腺肿物超声造影预测模型判定肿物良恶性，快进高增强伴增强后病灶扩大，或伴充盈缺损，或肿物内存在滋养血管或出现蟹足征判定为恶性，其余判定为良性[5]。强化范围较2D图像≥3 mm作为增强面积扩大的判断标准。④ABVS：采用西门子Acuson S2000，ABVS探头。患者平卧充分暴露胸部，常规体位扫查，必要时进行上位、下位扫查。定位乳头。图像上传工作站系统，进行3D容积重建,获取冠状面图像。判定病灶恶性标准为冠状面出现“汇聚征”或“虫蚀征”，如未表现“汇聚征”或“虫蚀征”则判定为良性。⑤多模态超声：综合分析各种超声检查模式表现，当ABVS、CEUS、UE中任意2种或以上模式诊断病灶为恶性时，3 类及4类结节升级为5类，反之，当两种或以上模式诊断为良性时，4类降级为3类。⑥病理诊断：将手术切除的肿物或穿刺活检的组织条送检获取病理诊断。
1.3 观察指标
结合病理结果，分析2DUS、ABVS、CEUS、UE及四者联合的多模态超声的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；
计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。绘制受试者操作特征曲线，计算曲线下面积并进行比较，P＜0.05则差异有统计学意义。
2.1 病理结果
198枚结节中，良性136枚（纤维腺瘤79个，腺病31个，乳腺增生9个，炎症8个，导管内乳头状瘤6个，乳腺错构瘤2个，良性叶状肿瘤1个）；
恶性62枚（浸润性导管癌54个，浸润性乳头状癌3个，原位癌2个，浸润性小叶癌2个，髓样癌1个）。
2.2 不同检测方式检测结果及诊断效能
2DUS：恶 性 病 灶 中45枚（45/62，72.6%）BIRADS≥4b；
良 性 病 灶 中17枚（17/136，12.5%）BI-RADS≥4b。ABVS：恶性病灶中46枚（46/62，74.2%）冠状面呈现恶性表现；
良性病灶中16枚（16/136，11.8%）冠状面呈现恶性表现。
UE：恶性病灶中46枚（46/62，74.2%）弹性评分≥4分；
良性病灶中16枚（16/136，11.8%）病灶弹性评分≥4分。
CEUS：造影后恶性病灶中50个符合恶性预测模型（50/62，80.7%）；
良性病灶中12个符合恶性预测模型（12/136，8.8%）。
多模态超声：应用多模态超声综合分析后，恶性病灶中55枚诊断为BI-RADS 5类，良性病灶中4枚诊断为BI-RADS 5类，诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及符合率（88.7%、97.1%、93.2%、94.9%、94.4%）均高于2DUS、ABVS、UE及CEUS诊断，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1、表2、图1。
表1 五种超声诊断与病理结果对照 单位：枚
表2 五种超声诊断效能比较[%（n/m）]
图1 2DUS、ABVS、UE、CEUS、多模态超声诊断乳腺肿块的ROC曲线图
超声已成为乳腺常规检查项目。但常规超声无法显示肿物立体结构、对于肿物内部微细血流显示不佳，无法判断肿物的相对硬度，以致部分小肿瘤及形态学不典型的乳腺癌容易误诊。随着新技术的不断产生应用，我们可以从更多视角去综合分析乳腺肿物的特征，诊断准确率也随之提高。
ABVS是三维乳腺超声成像技术，与2DUS相比存在两个优势：①自动完成乳腺的扫描和图像采集，较全面地收集乳腺整体信息，最大限度地减少了操作者依赖性[6]，避免了因扫查不全面而造成的漏诊。②可三维重建完整的乳腺图像，多层面、多角度显示病变，利于分析[7]。乳腺恶性肿物呈浸润性生长，对周边腺体产生牵拉作用，所以在ABVS冠状面的特征比较明显，呈现“汇聚征”或“虫蚀征”的表现[8]。本研究中有16枚恶性病灶ABVS误诊为良性（14例浸润性导管癌，2例原位癌，1例髓样癌），分析认为误诊的病例因肿块外形较小相对较规则，对周边无明显浸润或不规则的分叶状肿瘤在冠状面显示较为规则，而无明显汇聚征，故误诊。10枚良性病灶误诊为恶性（5例纤维腺瘤，3例腺病，2例炎症），分析认为汇聚征的出现可能与病灶周边放射状纤维组织明显增生或肿块较大，外形不规则，对周围组织产生挤压有关。
UE技术是通过对组织施加压力,使其产生纵向位移，根据位移变化情况表示组织应变程度。组织越硬应变程度越小，越软应变程度越大。UE反映病灶相对同一深度周围正常组织的相对硬度,较容易取得满意的弹性图像，但病灶的组织学成分及病灶大小对弹性成像结果有较大影响[9]。本研究中有16枚恶性病灶UE误诊为良性，13枚良性病灶误诊为恶性。分析认为误诊的恶性病灶14枚（2例原位癌，11例浸润性导管癌，1例浸润性乳头状癌）因体积较小应变不明显而误诊，1例浸润性导管癌因体积较大且内部存在坏死出血区而评分较低误诊，1例髓样癌UE表现不典型，评为3分误诊。误诊的良性病灶中6例为纤维腺瘤，3例为导管内乳头状瘤，1例为腺病。分析认为4例纤维腺瘤内部伴有钙化，导致评分较高而误诊，2例纤维腺瘤周围基本以脂肪组织为主，脂肪弹性系数较纤维腺瘤小，所以造成图像显示相对“较硬”而误诊。误诊的导管内乳头状瘤可能因为病灶相对较大，使导管受压时变形幅度较小，导致弹性成像出现假阳性。腺病可能因为病程较长，内部纤维成分增多、硬度增大导致误诊。
超声造影作为一种纯血池造影技术越来越广泛的应用于临床诊断，可实时动态反映肿瘤的血供情况，清楚显示肿瘤病灶的活跃程度和侵蚀范围[10]。并且可以定性分析灌注特征更有助于肿物良恶性的判断[11]。乳腺恶性肿瘤可以释放血管活性因子，促进新生血管生成，微血管密度增加，影像学上常常表现为持续性高增强，但良恶性病灶的微循环状态存在多样性及重叠性，某些良性病变也可以存在丰富的血供[12]。本研究中，7枚良性病灶误诊为恶性，5例为炎性病灶，1例为导管内乳头状瘤、1例为腺瘤。12枚恶性病灶误诊为良性，包括7例浸润性导管癌、2例原位癌、1例髓样癌、1例浸润性小叶癌、1例浸润性乳头状癌，误诊的原因可能因为肿瘤普遍体积较小，暂时没有表现出明显恶性特征[13]。
多模态超声根据乳腺肿瘤病灶的ABVS、UE及CEUS表现综合分析后，诊断的准确性明显增高。7例恶性病灶误诊为良性，包括4例浸润性导管癌、2例原位癌、1例髓样癌。4例良性病灶误诊为恶性，包括2例炎性病变，1例腺瘤，1例导管内乳头状瘤。
本研究采用的多模态超声有效地结合了各种超声技术的优势，通过增加冠状面肿物形态分析、肿物硬度对比分析及肿物内微血供灌注模式分析进而综合判断，并且彼此弥补缺陷，有效地提高了诊断效能。综上所述，多模态超声明显提高了乳腺癌的诊断符合率，较单一检查技术具有更大的优势。
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