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杜田菊
（银川市第一人民医院儿童康复科 宁夏 银川 750001）
小儿脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）是一种较常见的非进行性脑病变，其发生与早产、产伤、脑缺氧缺血、先天性脑发育异常、先天性宫内感染和核黄疸等多种因素有关[1-2]。患儿可出现智力、认知、学习、语言和平衡能力等多方面障碍，如不及时诊治会延误患儿病情，在很大程度上影响其生长及智力发育[3]。磁共振成像（MRI）是一种安全无创的检查手段，具有软组织分辨率高、无放射危害、可任意切面成像、清晰显示脑干形态等优势，是目前常用的小儿脑瘫检查方式[4]。近年来，随着灌注成像、弥散张量成像等磁共振成像技术的进一步发展成熟，多模态功能MRI在脑中风、先天性脑发育不良、神经精神疾病和脑部肿瘤中的应用价值逐渐获得认可和重视，但其用于小儿脑瘫的价值目前报道较少见。鉴于此，本文选取64例脑瘫患儿，探讨多模态功能MRI在小儿脑瘫患儿病情诊断、治疗及预后评估中的应用价值，报道如下。
1.1 一般资料
选取2019年6月—2021年6月于银川市第一人民医院确诊为脑瘫的患儿64例，其中男35例，女29例；
年龄8个月～9岁，平均（4.36±0.84）岁；
出生前存在宫内窘迫43例，低体重儿12例，先天发育不良5例，原因不明4例。
纳入标准：①符合儿科学（第9版）小儿脑瘫相关诊断标准[5]并经诊断确诊为小儿脑瘫；
②在婴儿期发病并存在明显智力障碍；
③患儿临床治疗完整，家长对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①伴非进行性脑损伤者；
②合并其他先天性疾病、精神类疾病者；
③合并重度癫痫者；
④存在视听障碍，无法配合完成康复测试者；
⑤合并心肝肾等器官疾患者；
⑥影像学检查资料不全者。
1.2 方法
1.2.1 康复治疗
依据病情及运动能力为患儿选择适宜康复治疗方案，采用Bobath技术、Vojta疗法抑制患儿不良姿势及运动，指导开展翻身、坐位、爬行、行走和站立训练，以锻炼运动功能，训练频率：1次/d，30～60 min/次，每周训练5次，持续接受康复治疗3个月。
1.2.2 MRI检查
采用磁共振扫描仪（PHILIPS Achieva 3.0T超导型）开展检查，采用标准线圈，以海绵垫固定头部，将耳塞塞入两侧外耳道，年龄过小或因其他原因无法配合患儿在征求家长同意后给予10%水合氯醛（青岛宇龙海藻有限公司，国药准字H37022673，用量：一次按体重50 mg/kg或按体表面积1.5 g/m2，一次最大限量为1 g）口服，熟睡后开展检查。
64例患儿均接受常规MRI与多模态功能MRI检查。常规检查：矢状位T1WI，选用自旋回波序列，TR设定为380 ms，TE设定为12 ms，视野为200 mm×200 mm，矩阵为352×325，层厚设定为4 mm，层间隔为0.5 mm，NEX取1；
横轴位T2WI，选用FSE序列，TR设定为3 400 ms，TE设定为380 ms，FOV为200 mm×200 mm，矩阵为256×256，层厚为6 mm，层间隔为1.8 mm。多模态功能MRI检查：磁敏感加权成像（SWI）：TR为53 ms，TE为55 ms，FOV为240 mm×240 mm，矩阵为416×256，层厚为2 mm，层间隔为0 mm，翻转角为20°，采集持续210 s。弥散张量成像（DTI）：选用单次激发回旋平面回波成像序列，设定如下参数：TR为1 000 ms，TE取最小，矩阵为128×128，FOV为240 mm×240 mm，NEX取1。图像后处理方法：将数据传入后处理工作站，采用Functool软件处理DTI原始扩散图像和磁敏感图像，获取T2加权图与FA图像。
1.3 观察指标
由两位诊断经验丰富的影像学检查专家审阅，两位专家结果不一致时，经共同审阅后讨论决定，统计不同检查方法对颅内出血灶（包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血、硬膜下血肿）和脑内异常信号（包括大脑皮层、侧脑室旁、侧脑室前后角周围白质、半卵圆中心、双基底节区伴内囊后肢）的检测情况；
比较康复治疗效果与MRI检查结果；
分析MRI检查患儿脑实质病变情况、脑萎缩状况、先天性发育畸形、微出血等显示情况，观察弥散张量成像（DTI）白质纤维束的形态走向，观察脑白质病变情况及信号特点。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0统计软件分析数据，计量资料以（± s）表示，行t检验；
计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验；
一致性分析采用Kappa分析，Kappa值＞0.75表明一致性极好，Kappa值为0.4～0.75表明一致性尚可，Kappa值＜0.4表明一致性差。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 不同检查方法对颅内出血灶的检测情况比较
SWI对脑实质检出率显著高于常规MRI检查，对硬膜下血肿的检出率显著低于常规MRI检查（P＜0.05）；
两种方法对蛛网膜下腔出血和脑室出血的检出率对比无显著差异（P＞0.05）。见表1。
表1 不同检查方法对颅内出血灶的检测情况比较[n（%）]
2.2 不同检查方法对脑内异常信号的检测情况比较
DTI双基底节区伴内囊后肢异常信号的检出率显著高于常规MRI检查（P＜0.05）；
而大脑皮层、侧脑室旁、侧脑室前后角周围白质、半卵圆中心异常信号的检出率与常规MRI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 不同检查方法对脑内异常信号的检测情况比较[n（%）]
2.3 康复治疗效果与MRI检查结果比较
本组64例患儿经康复治疗后肢体功能基本恢复8例（12.50%）；
肢体功能显著改善25例（39.06%）；
无明显效果31例（48.44%）。MRI提示64例患儿经康复治疗后脑内病灶改善30例（46.88%）；
病灶形态无明显改善34例（53.12%）。MRI检查的准确率为89.06%（57/64），灵敏度为84.85%（28/33），特异度为93.55%（29/31），阳性预测值为93.33%（28/30），阴性预测值为85.29%（29/34），Kappa值为0.81。见表3。
表3 康复治疗效果与MRI检查结果比较 单位：例
2.4 典型病例MRI检查结果
患儿，男，3岁，胎龄39周，分娩后窒息5 min为主诉入院，1 min Apgar评分7分，图1a为常规MRI检查（T1WI）图像，可见左侧侧脑室后角剑斑点状短T1信号（箭头所示）。图1b为DWI图像，可见左侧侧脑室后角旁见斑点状高信号（箭头所示）。图1c、图1d为SWI图像，可见左侧侧脑室旁低信号出血灶（箭头所示）。检查显示SWI显示出血灶多于常规检查。
图1 典型病例MRI影像征象
小儿脑瘫通常是指出生前至婴儿时期因各种原因可引发的非进行性脑损伤综合征，患儿可出现中枢性运动功能障碍、肌张力改变、姿势异常和异常运动等特异性症状[6]，且上述症状有明显变化趋势，随着时间迁延可出现认知行为异常、社会适应水平低下等表现，给患儿家庭带来严重经济和心理负担。因此，对于小儿脑瘫，有必要及早诊断和治疗，结合影像学检查及时给予针对性治疗和运动训练，以有效修复受损脑神经，改善患儿预后。
脑出血是脑损伤的常见表现形式，所造成的淤积血块会在一定程度上压迫患儿脑神经，影响神经发育，诱发脑瘫[7]。目前认为经影像学检查确认存在脑实质出血是确诊小儿脑瘫的重要前提[8]。在T2WI序列中脑室血肿呈低信号，脑脊液则呈高信号，二者形成鲜明对比，因此易检出；
在T1WI序列中硬膜下出血呈弧形高信号，较易被检出[9]。本研究发现，常规MRI检查可获得较高的蛛网膜下腔出血与硬膜下血肿检出率，该结论与施璐等报道一致[10]。本研究发现，常规MRI检查对脑实质的检出率明显低于SWI，提示SWI对脑瘫患儿脑实质出血的诊断优于常规序列，其原因可能与脑实质易受脑脊液影响，扫描时高信号特征不明显有关。SWI对脑实质出血的检出率较高与其对磁场不均匀性的敏感性较高有关，可利用组织间存在的磁敏感性差异采集强度与相位数据，后期将二者叠加，进而提示异常，可见SWI序列可弥补常规MRI的不足。但本研究发现，常规检查与SWI检查对蛛网膜下腔出血的检出率无明显差异，这可能与所纳入患儿病情程度或样本量存在差异有关。本研究还发现，DTI序列对脑内异常信号的总检出率明显高于常规检查，这可能与其能显示脑白质神经束分布情况、可评估大脑白质纤维缺血缺氧状况等特点有关[9]。本研究结果显示，MRI诊断的准确性、灵敏度和特异度均较高，提示MRI检查脑瘫患儿的脑内病灶改善情况与其康复程度具有相关性，这可为临床医师依据MRI征象评估患儿康复效果和及时调整治疗方案等提供依据。
综上所述，多模态功能MRI检查对脑实质出血及双基底节区伴内囊后肢异常的诊断效能较高，但对硬膜下血肿的检查灵敏度较低，在蛛网膜下腔出血、脑室出血，以及大脑皮层、侧脑室旁、侧脑室前后角周围白质、半卵圆中心异常信号的检查方面，多模态功能MRI与常规MRI的诊断效能相当。在脑瘫患儿的病情诊断、治疗及预后评估中可根据实际情况进行检查方法的选择。
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