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户俊建 郑颂浩
河南兰考第一医院骨一科 兰考 475300
股骨颈骨折为骨科临床常见的骨折类型，可严重影响患者的髋关节功能及生活质量。目前，全髋关节置换术(total hip replacement，THR)为临床治疗股骨颈骨折患者的主要方法之一，其治疗效果已得到临床普遍认可[1]。本研究通过对86例行微创THR患者的临床资料进行分析，探讨经前外侧入路微创THR治疗股骨颈骨折患者的近期效果。
1.1一般资料回顾性分析2020-01—2021-10我院行微创THR治疗的86例股骨颈骨折患者的临床资料。纳入标准：(1)均符合股骨颈骨折的诊断、分型标准，以及THR适应证[2]。(2)Garden分型Ⅱ～IV型。均由同一组医生成功完成THR。排除标准：(1)心、肝、肾等重要脏器严重功能不全，凝血功能障碍，感染性疾病，恶性肿瘤，免疫系统疾病的患者。(2)有精神疾病史、髋关节损伤或手术史的患者。根据微创THR的不同手术入路分为经后外侧入路组(后入路组)和经前外侧入路组(前入路组)，各43例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。
表1 2组患者的基线资料比较
1.2方法[3-4]全麻，患者取健侧卧位，常规消毒、铺巾。(1)前入路组：自髂前上棘外下2～3 cm 沿阔筋膜张肌外缘做8～10 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织。在阔筋膜张肌与股直肌间钝性分离(注意保护股外侧皮神经，并将旋股外侧动脉升支结扎)，显露、切开髋关节前方的关节囊。于股骨颈骨折残端截骨，取出股骨头，清理髋关节，暴露髋臼后进行打磨，直至创面渗血。将非骨水泥髋臼杯植入并内收、外旋髋关节，以充分松解股骨颈外侧关节囊。股骨近端髓腔扩髓满意后，安装假体试模复位髋关节，活动髋关节无脱位，将髋关节脱位，置入相应型号的假体股骨柄和股骨头。满意后复位髋关节，放置负压引流管，逐层缝合切口。(2)后入路组：以大转子为中心做10 cm弧形切口。依次切开皮肤、皮下组织，于大转子处切断外旋肌群的止点，显露并切开后关节囊，内旋屈曲患肢，截骨后取出股骨头。打磨髋臼，植入非骨水泥髋臼杯、扩髓、置入相应型号的假体股骨柄和股骨头。缝合重建外旋肌群，放置负压引流管，逐层缝合切口。术后2组均常规预防性应用抗生素 48 h，酌情皮下注射低分子肝素抗凝。适时开始踝泵训练，并在康复医师的协助下进行规范化下肢功能锻炼。
1.3观察指标及疗效判定(1)围术期指标：术中出血量、手术时间、住院时间。(2)术后并发症：神经麻痹、关节脱位、下肢深静脉血栓形成(DVT)、感染。(3)疼痛介质：分别于术前，术后第1天、第3天采集患者空腹肘静脉血2 mL，离心取上清液，低温环境保存待测。采用酶联免疫吸附法测定P物质(SP)、β-内啡肽(β-EP)。(4)手术前及手术后3个月采用髋关节功能评分系统(Harris)评估髋关节功能：含关节畸形、关节功能、疼痛、活动范围4个维度，总分100分。评分越高，表示髋关节功能越好。
2结果
2.1围术期指标前入路组术中出血量少于后入路组，手术时间、住院时间均短于后入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 围手术期指标比较
2.2术后并发症前入路组术后并发症发生率低于后入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者术后并发症发生率比较[n(%)]
2.3疼痛介质术前、术后第3 天，2组患者间及同组患者间的血清SP、β-EP水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第1天2组患者的血清SP水平均高于术前、β-EP水平均低于术前；
但前入路组患者的血清SP水平低于后入路组、β-EP水平高于后入路组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组患者的疼痛介质比较
2.4髋关节功能手术前，前入路组患者的Harris评分为(25.12±8.10)分，后入路组为(24.84±8.55)分，差异无统计学意义(t=0.156，P=0.877)。手术后3个月，前入路组失访2例，Harris评分为(87.62±7.51)分。后入路组失访4例，Harris评分为(84.26±6.13)分。差异有统计学意义(t=2.186，P=0.032)。
股骨颈骨折多发生于中老年人群，其发生与骨质疏松、髋周围肌群退变、外力作用等诸多因素有关。近年来，股骨颈骨折的发病率逐年升高，已成为骨科临床关注的热点之一[5]。对于全身情况较好，预期寿命较长的GardenⅢ～IV型股骨颈骨折患者应选择THR，以缩短患者术后卧床时间，促进患者早期进行康复训练，有利于改善预后效果[6-7]。
THR的入路方法主要有经后外侧入路和经前外侧入路两种方式。经后外侧入路能提供良好术野，利于精准实施手术操作；
但其对髋关节周围的软组织和小血管损伤较大，术中出血量多。术后因局部明显肿胀，下肢血液循环受阻，而增加下肢DVT的发生风险；
此外，术中还需要大范围剥离肌肉组织，不利于术后康复[8-9]。经前外侧入路同样可良好暴露髋关节，而且对肌肉组织的剥离范围较小，不但对髋关节周围的软组织和小血管损伤较小，而且最大程度保留了肌肉组织的完整性。患者术后可早期进行功能锻炼，故有利于提高假体的稳定性和改善髋关节功能[10-11]。
骨折创伤及手术刺激可释放大量疼痛介质，增加痛觉感受器敏感性，抑制神经末梢痛阈，使机体呈现创伤后的疼痛高敏状态[12]。SP是反映疼痛程度的客观指标，可刺激组胺及5-羟色胺生成，促使神经末梢释放更多SP，形成恶性循环。β-EP为类阿片肽神经递质，可调节伤害性感受器，阻碍疼痛传导，减少SP等疼痛介质生成[13-14]。由于股骨颈有前倾角，前脱位更便捷，因此与后外侧入路比较，前外侧入路术中对肌肉、神经的损伤较小，故可减轻术后患者的疼痛程度，并有利于促进患者术后恢复。
选取近年来我院行微创THR治疗的86例股骨颈骨折患者，通过对其临床资料进行回顾性分析，结果显示，前入路组患者的术中出血量、手术时间、住院时间、术后并发症总发生率，术后第1 天血清SP、β-EP水平，以及术后3个月的Harris评分等指标，均显著优于后入路组患者，与有关研究的结果一致[9-11]。充分表明了前外侧入路微创THR治疗股骨颈骨折患者的良好效果和安全性。
综上所述，经前外侧入路微创THR治疗股骨颈骨折，能有效减少术中出血量，缩短手术时间，促进患者术后恢复、降低术后并发症发生率，而且对疼痛介质的影响较小，故有利于改善患者的髋关节功能。
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