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严姝姝, 刘崇理, 陆军
(1海军军医大学附属长海医院麻醉学部, 上海 200433; 2西藏自治区昌都市八宿县人民医院外科, 西藏 昌都 854600)
患者, 男, 62岁, 身高170 cm, 体质量80 kg。
2019年曾在外院行食管早癌内镜黏膜下剥离术(ESD), 复查再次发现距门齿22～25 cm食管鳞状上皮低级别上皮内瘤变, 于2020年11月入住海军军医大学附属长海医院消化内科, 拟在全身麻醉下行“食管早癌ESD术”。
术前麻醉评估ASA分级Ⅱ级, NYHA心功能Ⅰ级。
14: 00入室评估: 心率(HR)70次/min, 血压(BP)130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 脉搏血氧饱和度(SpO2)99%。
患者左侧卧位, 麻醉诱导: 咪达唑仑注射液2 mg、丙泊酚注射液160 mg、枸橼酸舒芬太尼注射液25 μg、苯磺顺阿曲库铵15 mg、注射用帕瑞昔布钠40 mg。
可视喉镜下置入内径7.0 mm 的气管插管, 导管深度23 cm, 听诊双肺呼吸音对称清晰后固定于右侧嘴角。
诱导完成时患者HR 70次/min, BP 116/75 mmHg, SpO2100%; 呼吸机参数潮气量(VT)500 mL, 呼吸频率(RR)12次/min, 吸呼比(I∶E)1∶2, 气道峰压(Ppeak)15 cmH2O, 呼气末二氧化碳分压(PETCO2)30 mmHg。
14: 30手术开始, 以丙泊酚中/长链脂肪乳注射液5 mg/(kg·h)及注射用盐酸瑞芬太尼1.0 μg/ (kg·min) 持续微泵维持麻醉, 生命体征平稳。
15: 20发现PETCO2迅速增高至50 mmHg, Ppeak升高至27 cmH2O, 体检发现患者脖颈部及前胸出现皮下气肿, 此时调整麻醉机呼吸参数(VT550 mL、RR 14次/min), 与手术医生沟通, 内镜下发现距门齿25 cm食管前壁有一小破口, 从而导致皮下气肿, 因病灶尚未切除, 视野不佳, 准备稍后修补, 故决定继续手术。
15: 30 PETCO2及Ppeak进一步升高(PETCO255 mmHg Ppeak 33 cmH2O), 同时出现HR增快至110次/min, 设置VT550 mL, 而实际VT290 mL, 听诊双肺呼吸音弱, 右下肺呼吸音消失, 确定气管导管在位且通畅后, 给予舒芬太尼10 μg及苯磺顺阿曲库铵5 mg静推加深麻醉, 再次调整麻醉机呼吸参数(VT500 mL、RR 18次/min, I∶E由1∶2调整至 1∶1.5), 同时发现患者颜面部也出现皮下气肿。
与手术医生沟通, 其表示病灶已基本分离完毕, 即将切除, 手术继续。
15:35监护仪显示心电图QRS波幅随呼吸变化明显(呼气末波幅增大、吸气末波幅减小), 同时出现BP下降至70/36 mmHg, HR 120次/min, PETCO260 mmHg, Ppeak 40 cmH2O, 嘱手术医生暂停手术, 吸引胃腔及食管内气体及分泌物后退出胃镜, 加快输液速度、间断给予0.1 mg去氧肾上腺素注射液静推, 同时手控呼吸。
再次与手术医生沟通, 其表示病灶即将切除, 数分钟即可封闭食管破口。
麻醉机手控呼吸30 min后生命体征平稳, 16:05 HR下降至90次/min, 无需使用血管活性药物BP可维持在100/60 mmHg上下, PETCO2回落至48 mmHg, Ppeak下降至28 cmH2O。
手术遂继续, 手术医生在数分钟内完成病灶切除及食管破口的封闭。
患者后续手术过程中生命体征平稳, 呼吸机辅助通气1 h后体检发现患者皮下气肿较前明显好转仅有少量残余。
患者恢复自主呼吸, VT400～500 mL, RR 16～18次/min, 双肺呼吸音低, 脱机SpO2可维持在95%以上, 意识清醒, 遂决定拔除气管导管。
拔管后患者主诉胸口稍有疼痛, 余无不适, 观察30 min 后送回病房。
术后次日胸部CT检查, 见纵隔少量积气, 右侧胸腔积液, 右下肺不张[1](图1), 伴感染发热。
患者于3周后行胸腔镜下右侧脓胸清创术, 麻醉及手术过程顺利, 并于1月后顺利出院。
ESD作为治疗消化道早癌的微创技术现已在全国范围内广泛开展。
其优点为能在内镜下一次性将病灶完全切除, 免除开胸/腹手术的痛苦和器官切除, 创伤小、恢复快; 缺点是操作技术难度大, 穿孔是其较严重的并发症之一。
ESD的穿孔率2%～6%[2], 而食管ESD手术比胃肠道等其他部位的手术更复杂, 手术过程中发生的穿孔伴随纵膈气肿的发生率高达62.9%[3], 但发生严重纵膈气肿较为罕见。
食管位于纵膈内, 细小的穿孔或撕裂很难及时发现[4-5], 术中持续漏气导致严重纵膈气肿, 使潮气量受限、静脉回流减少、心输出量减少从而影响呼吸和循环。
食管穿孔的危害还在于, 穿孔后口咽部分泌物及消化液等进入纵膈可导致严重感染。
穿孔时间越长, 外渗物越多, 感染会越重。
因此, 早期识别食管穿孔非常重要[6]。
对接受ESD手术的患者, 麻醉医生术中需密切观察有无以下情况: 内镜下看到毗邻纵膈结构、颈胸部出现皮下气肿、“握雪感”、术野暴露不佳/充气状态难以维持、气道压力/PETCO2升高、血流动力学难以维持等[7]。
有条件的消化内镜中心手术室, 甚至可以考虑术中使用超声胃镜/X线造影来明确纵膈气肿这一诊断。
食管穿孔致纵膈气肿属于急症, 此例患者的进展过程十分典型。
其发生发展大致可分为3个阶段: 第一阶段开始出现皮下气肿、PETCO2和Ppeak升高而HR、BP正常; 第二阶段继而出现HR增快和心电图QRS波振幅的变化, 第三阶段出现心律失常甚至血流动力学异常。
其原因分析: 第一阶段食管出现破口, 因食管腔及胃腔充满CO2, 持续升高的气压使CO2迅速扩散至食管外腔隙从而产生广泛皮下气肿和气道压的增高; 第二阶段情况继续进展但机体尚可代偿, 当邻近组织对CO2吸收达到饱和, 纵膈内压力逐步增高, 大量气体积聚在胸膜腔, 可能造成医源性张力性气胸, 使上腔静脉受压, 静脉回流减少, 故首先出现心率代偿性升高。
心电图QRS波振幅随呼吸变化明显变化, 原因可能是严重的纵膈气肿/张力性气胸使心脏在胸腔中的位置产生改变, 同时心电向胸壁传导过程中衰减严重, 使心电模拟导联QRS波波幅电压显著减低, 出现胸导联主波呈RS形或QS形的图形变化[8]; 第三阶段纵膈气肿/张力性气胸进一步加重, 心肺受压, 心输出量减少, 机体逐渐失代偿, 从而出现循环严重抑制以至于后期需血管活性药物辅助维持。
ESD手术多在内镜中心进行, 远离手术中心, 一旦危机处理不及时, 会给患者带来严重伤害甚至危及生命。
总结此病例, ESD术中发生食管穿孔, 不仅导致严重纵膈气肿, 还造成了医源性张力性气胸, 严重影响患者呼吸循环, 危及生命。
因此, 术中及时发现和诊断张力性气胸十分关键[9]。
应密切观察患者的生命体征, 发现食管破口及时封闭, 吸引残余气体[10], 当患者Ppeak增高、出现皮下气肿或SpO2下降时, 及时听诊双肺呼吸音, 必要时拍摄床旁胸片协助诊断[11]。
确诊张力性气胸, 除了给予呼吸循环支持外, 应立即暂停手术并减压, 行胸腔闭式引流, 术毕反复膨肺, 促进肺复张。
麻醉医生、内镜医生应以患者的生命安全为第一, 而不是执着于完成手术。
此外, 该患者术后发生严重并发症脓胸, 最终需胸腔镜清理, 分析其主要原因在于术中未及时封闭食管破口及术后胸腔引流不畅, 导致患者反复发热, 病程延长, 不单是增加医疗成本, 而其代价是患者健康甚至生命。
与传统开胸/腹手术相比, ESD手术的创伤及并发症极少, 术中麻醉医生应密切观测病情变化, 一旦发生呼吸道阻力增加、SpO2下降甚至BP下降等, 应尽早暂停CO2气源的使用, 排查食管破裂、纵膈气肿、张力性气胸发生可能, 及时有效处理, 确保患者生命安全。
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