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王 瑜，王 萍，郭 怡，韩谨阳，汤 吟，常 硕
(1.云南省阜外心血管病医院/昆明医科大学附属心血管病医院 成人心脏外科重症监护室SICU，云南 昆明 650102；
2.中国医学科学院阜外医院 成 人心脏外科重症监护室SICU，北京 100037)
患者，男，60岁，因“胸闷、胸痛3 d，加重1 d”2022年5月6日收住冠心病房。既往史：高血压病史20余年、高脂血症7年余。住院治疗经过：入院心电图示：完全性右束支传导阻滞，V5、V6、II导联ST段抬高约0.1 mv，III、AVF导联T波倒置，肌钙蛋白：10.6 ng/mL。心脏超声示EF56%，左室下壁基底段、后壁运动幅度减低，主动脉瓣中量偏多反流。予抗血小板、降压、调脂稳斑、扩冠、营养心肌、抑酸护胃等药物治疗。2022年5月8日21：18时患者诉胸痛再发，伴胸骨后烧灼感，复查心电图示：V1～V4导联ST段压低0.2～0.4 mv，V5、V6导联ST段弓背向上抬高，肌钙蛋白：23.00 ng/mL 22：20时行经皮冠状动脉腔内血管成形术+回旋支血栓抽吸术，术中示：前降支中断50%狭窄，回旋支中段100%狭窄。术中血流动力学不稳定，立即置入主动脉内球囊反搏(Intra-Aortic Balloon Pump，IABP)辅助，术后转回ICU。2022年5月9日10：41时患者呼吸困难，端坐呼吸，血压低，无尿，超声示：二尖瓣后乳头肌腱索断裂、二尖瓣后叶脱垂、极重度二尖瓣反流、主动脉中度反流；
肌钙蛋白：42.066 ng/mL，胸片示双肺淤血，多发斑片影，考虑急性左心衰，心源性休克，立即行床旁气管插管+床旁血滤治疗(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)；
循环仍难以维持，2022年5月10日多学科会诊(multidisciplinary team，MDT)，行床旁静脉-动脉体外膜肺氧合(Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation，VA-ECMO)辅助后尿量好，停用CRRT，2022年5月11日在全麻低温体外循环下行二尖瓣机械瓣置换术+主动脉机械瓣置换术，VA-ECMO 继续辅助72h后成功撤除，术7(5月18日)拔出气管插管，术8(5月19日)撤出IABP辅助，于2022年6月28日顺利康复出院。
急性心肌梗死合并心源性休克，由于其治疗难度大、死亡率高，是心血管医生需要面对的最严重的考验之一[1]。乳头肌断裂是急性心肌梗死后一种致命的机械并发症。缺血性乳头肌断裂会引起急性二尖瓣大量反流，导致急性肺水肿和心源性休克，约 1/3 的患者立即死亡，半数以上患者死于 24 h 内[2]。在心源性休克中左室不可逆的收缩和舒张功能障碍，导致心输出量减少、心室舒张压升高和冠状动脉灌注压降低，加速循环衰竭[3]。液体、血管升压药和正性肌力药物通常用于确保心输出量和氧气输送。然而在AMI合并心源性休克患者中治疗效果往往不理想，因为血管升压药和正性肌力药物剂量的增加与高死亡率有关[4]。
机械循环支持可以改善难治性心源性休克，目前，VA-ECMO被广泛认为是临床上难治性心源性休克的一线治疗方法，研究建议当血管活性药物用量大，血液动力学仍不稳定时，应启动体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)[5]，可以减少ECMO辅助的被动性，避免急诊ECMO置入的紧迫性，同时在心肺功能衰竭之前开始辅助可能比已经出现功能衰竭时再给予辅助，更加有利于患者心肺功能的恢复[6]。但VA-ECMO通常会增加左心室后负荷，IABP的原理是舒张期球囊充气和收缩期主动放气，从而减少收缩期间的左心室后负荷，在舒张期提高冠状动脉的灌注压[7]。根据其机制特点，IABP可以中和VA-ECMO的左室后负荷增加以及降低心肌耗氧量来减少逆行血流带来的后负荷增加，增加心肌供氧。有研究表明ECMO和IABP具有协同作用，在急性心力衰竭的治疗中发挥互补作用，改善治疗结果[8]。
综上所述，本例患者为老年男性，突发胸痛，合并高血压等冠心病危险因素，结合其症状、心电图、心肌酶，STEM诊断明确，PTCA虽然恢复了冠脉的部分血流但患者依然出现严重的心梗后机械并发症—乳头肌断裂，出现严重的心源性休克，应用药物、IABP+CRRT未改善患者症状、体征，且病情急剧恶化，快速建立VA-ECMO辅助为下一步外科干预赢得时间，也为手术实施保驾护航。最终外科手术置换双瓣从根本上去除了患者心源性休克的病因。术后联合使用IABP和ECMO，在患者心功能得到恢复后先撤去ECMO，严格避免其并发症，IABP辅助增加冠脉血流灌注，使舒张期动脉压增高，增加器官灌注，减少功能障碍，病情得以快速恢复。ECMO上机和撤机时严格无菌操作，ECMO应用期间严密检测出凝血指标、生化及血常规，减少并发症的发生，提高患者的生存率。
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