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杨林燕，陆智立，全丽芳，凌海燕，蒋佳惠，戴云霞，陆剑瑛
通过手术吻合手段将邻近动静脉血管联通建立的自体动静脉内瘘血管通路是终末期肾脏病（ESRD）患者在接受维持性血液透析治疗时较为安全和效果稳定的理想“生命线”[1]。其具有使用寿命长、可反复穿刺、并发症少和能自行愈合等优势，但长期的反复穿刺可导致内瘘发生闭塞狭窄、血栓形成、血管硬化和血管瘤等并发症，从而缩短内瘘使用寿命，故在透析前选择合适的自体动静脉内瘘穿刺方式对降低血管通路相关并发症起关键作用[2]。扣眼穿刺法是目前美国国家肾病基金会（NKF）制定的临床实践指南中防止自体动静脉内瘘并发症发生的最佳穿刺方法，建立隧道临床方式主要为锐针反复多次穿刺，但容易形成假隧道，故寻找更加适合临床实际情况的扣眼穿刺方法具有重要意义[3]。本研究探讨透析用套管针留置法对建立维持性血液透析患者血管通路的应用效果和并发症发生的影响，报道如下。
1.1 一般资料 选取2018年9月至2021年8月在浙江省嘉兴市第一医院长期进行维持性血液透析治疗的80例患者作为研究对象，依据随机数字表法分为对照组和试验组，各40例。对照组予以传统“三同”法建立隧道，其中男18例，女22例；
年龄30～85岁，平均（52.6±5.4）岁；
慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病10例，高血压肾病9例，其他3例。实验组予以透析用套管针留置法建立隧道，其中男20例，女20例；
年龄20～90岁，平均（53.2±4.3）岁；
慢性肾小球肾炎19例，糖尿病肾病9例，高血压肾病8例，其他4例。两组性别、年龄、原发病和血管条件等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究已获得本院伦理委员会批准（伦理编号：LS2019-266）。
纳入标准：（1）年龄＞18岁；
（2）透析时间＞6个月，每周维持性血液透析治疗次数为2～3次；
（3）肱动脉血流流速≥600 ml/min；
（4）意识清楚，认知和沟通能力正常；
（5）卫生习惯良好，医嘱遵从性强；
（6）自愿参与并签署知情同意书。排除标准：（1）内瘘部位穿刺疼痛异常或皮肤伴有皮疹、瘢痕；
（2）急症行血液透析；
（3）凝血功能障碍；
（4）感染严重或心肺功能严重障碍；
（5）依从性差。
1.2 方法
1.2.1 穿刺前准备 穿刺前对患者皮肤状况、静脉血管和内瘘情况进行充分评估，确定好合适的穿刺点。穿刺点选择在长度大于3 cm、粗直、弹性好、震颤感强、瘢痕不严重、无血管瘤和感染发生的内瘘段，动脉和静脉穿刺点均选择近心端，动脉穿刺点至吻合口的距离大于5cm，静脉穿刺点至动脉穿刺点约8 cm。
1.2.2 传统“三同”法 对照组予以传统“三同”法建立隧道，具体如下：由固定的2～3名穿刺经验在5年以上的护士在穿刺点常规消毒后，严格按照相同的穿刺点、穿刺角度和穿刺深度——“三同”原则使用普通锐针以20 °～25 °进针，进行7～13次穿刺后形成固定的皮下隧道，后改用钝针进行扣眼穿刺，钝针穿刺以“旋转、探试”的“轻柔”方式顺着隧道从扣眼处轻轻地旋转滑入血管，见回血后将针全部进入隧道，胶带固定，穿刺完成。
1.2.3 透析用套管针留置法 实验组予以透析用套管针留置法建立隧道，在每周的末次透析进行（如每周一、三、五透析的患者在周五，每周二、四、六透析的患者在周六）。具体如下：对穿刺点皮肤进行直径超过6 cm范围的消毒后，使用日本美得医疗17G套管式内瘘留置针在内瘘血管正上方以角度＞25°进针，见回血后将角度放低，轻轻推送留置针软管部分，穿刺针芯退出，胶布和透明敷贴妥善固定，针尾与肝素帽连接。透析期间注意观察，防止留置针滑脱。透析后推注10 ml 0.9%氯化钠注射液冲洗管路，0.3 ml 1∶4肝素稀释液封管，2 cm×2 cm无菌纱布覆盖，并使用弹力绷带保护性包扎固定，留置72 h后评估皮下隧道形成，后经多普勒超声评估已形成皮下隧道后，在下一次透析前（每周一、三、五透析的患者在下周一透析前；
每周二、四、六透析的患者为下一周的周二透析前）30 min将留置针拔除，按压止血后进行原穿刺点消毒，后每次均以“旋转、探试”的“轻柔”方式使用钝针穿刺，见回血后将针全部进入隧道，胶带固定，穿刺完成。1.3观察指标（1）扣眼隧道形成相关指标：扣眼隧道的成熟时间、成熟率和钝针穿刺进针一次成功率。扣眼成熟评价标准：多普勒超声评估已形成皮下隧道，并且改用钝针穿刺第一次即穿刺成功。（2）疼痛感和舒适度：两组患者穿刺后的疼痛程度评估采用视觉模拟评分法（VAS），总分0～10分，分值与疼痛感呈负相关；
两组患者穿刺后的舒适度评估采用血液透析患者主观舒适度评价量表，总分0～10分，分值与舒适度呈正相关。（3）并发症：随访6个月后，比较两组患者自体动静脉内瘘相关并发症的发生率。（4）生命质量：采用包含躯体、心理、社会和物质生活4大维度的生命质量综合评定问卷-74（成人用）（GQOLI-74）量表评估患者透析前后的生命质量，总分0～100分，分值与生命质量呈正相关。
1.4 统计方法采用SPSS 26.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；
计数资料比较采用2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组扣眼隧道形成相关指标比较 实验组扣眼隧道成熟时间低于对照组，而扣眼隧道成熟率和钝针穿刺进针一次成功率均高于对照组（均P＜0.05），见表1。
表1 两组扣眼隧道形成相关指标比较
2.2 两组疼痛感和舒适度评分比较 实验组疼痛感评分低于对照组，而舒适度评分高于对照组（均P＜0.05），见表2。
表2 两组疼痛感和舒适度评分比较 分
2.3 两组并发症发生率比较 实验组并发症总发生率（15.00%）低于对照组（37.50%），差异有统计学意义（2=5.230，P＜0.05），见表3。
表3 两组并发症发生率比较 例（%）
2.4 两组生命质量评分比较 两组患者透析前生命质量评分差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者透析后生命质量评分均较透析前明显升高，且实验组评分升高更显著（P＜0.05），见表4。
表4 两组生命质量评分比较 分
目前自体动静脉内瘘穿刺方式主要有扣眼穿刺法、绳梯穿刺法和区域穿刺法。扣眼穿刺法因可减少穿刺次数和成功率较高且适合血管较短而穿刺困难患者成为了临床常用方式[4-5]。受静脉套管留置针操作简便、不易穿破血管、管路柔软、可用时间长、液体外渗减少和并发症发生率低的启发，使得透析用套管留置针逐渐在维持性血液透析患者中兴起[6-7]。
既往研究发现，套管样留置针用于血液透析患者自体动静脉瘘穿刺的成功率较高，患者建立扣眼隧道后发生动脉压和静脉炎较使用金属针穿刺的患者更加稳定[8-10]。本研究结果显示，实验组扣眼隧道成熟时间和疼痛感低于对照组，而扣眼隧道成熟率、钝针穿刺进针一次成功率和舒适度明显高于对照组，这与王冠群[11]、管燕燕[12]等研究结果相一致，表明相较于传统“三同法”，透析用套管样留置针更有助于在有限的护理人力资源配置条件下建立更加优质的扣眼隧道，缩短扣眼形成周期，提高钝针一次性穿刺成功率，有效避免血管的多次损伤刺激，缓解患者疼痛感，提升患者舒适感。
本研究结果还显示，实验组并发症总发生率低于对照组，实验组患者透析后生命质量评分较对照组高，这表明透析用套管样留置针的使用能够明显提高血管通路通畅度，降低反复血管穿刺形成假性血管瘤和管腔狭窄的可能性，保护动静脉血管内膜，减少渗血和皮下血肿等并发症的发生，有效缓解因穿刺疼痛和并发症给患者生命质量带来的威胁程度，提升患者的生命质量。
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