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陈 锋,林国良
(福建省莆田市急救中心,福建 莆田 351100)
近年来,生活饮食改变,高脂血症发病率上升,患者心血管疾病风险呈现出上升趋势。在日常生活中高脂血症如果没有得到及时的治疗,特别是严重的高脂血症很可能会使疾病发展为急性高脂血症性胰腺炎,因此及时有效治疗高脂血症具有重要临床意义,是目前临床重点关注的问题[1]。胰腺炎的发病原因既往以胆源性为主,随着生活水平及习惯的改变,高脂血症性胰腺炎在国内出现的可能性越来越高。当胰腺炎病人的血TG>11.30mmol/L,或者血TG值虽为5.65～11.30mmol/L,血清为乳液状,且已排除其他可能会引发胰腺炎的各种因素均可被确诊为高脂血症性胰腺炎[2]。治疗高脂血症性胰腺炎的主要渠道是尽快降低患者体内的血清TG含量,主要治疗方法分有创及无创治疗。有创治疗包括血液净化、血液滤过、血液灌流和血浆置换等模式,但受到基层医院硬件设备条件以及治疗费用高昂等限制,很多患者无法获得该治疗。无创则是通过药物治疗,是目前高脂血症性胰腺炎的主要治疗手段,对于该病的常用药物包括他汀类等常规降脂药[3],以及肝素、低分子肝素联合胰岛素等。目前有研究表明胰岛素联合肝素对高脂血症性胰腺炎有一定效果,能快速降脂,缓解胰腺炎临床症状[4]。但临床使用肝素受到多方面影响,如出血风险高,使用需频繁监测APTT,需要检验科的大量工作支持,导致使用推广受限,特别是在基层医院,而低分子肝素相比于普通肝素,其半衰期更长,使用起来简单方便,不用监测凝血功能,出血风险相对较小,故本研究探讨了普通肝素与低分子肝素治疗比较。
1.1 一般资料
选取2018年4月-2021年4月在本院确诊60例,男25例,女35例,年龄25～70岁,平均(47.19±9.28)岁。纳入标准:①符合诊断[5];②医院伦理委员会通过,知情同意;③发病距就医时间<48h。排除标准:①同时患有恶性肿瘤;②处于妊娠期或者哺乳期的女性;③合并急性肠炎或肠梗阻等疾病;④患心肺功能不全;⑤对本研究药品存在严重过敏反应。通过简单随机分组的方法把所有纳入研究的患者分成观察组(n=30)和对照组(n=30)。观察组男11例,女19例;年龄25～69岁,平均(47.01±9.08)岁;病程1～2 d,平均(1.18±0.27)d。对照组年龄男14例,女16例;年龄26～70岁,平均(47.37±9.64)岁;病程1～2 d,平均(1.16±0.31)d。两组一般资具有可比性(P>0.05)。
1.2 治疗方法
两组均接受禁食、补液、抗炎、胃肠道减压、镇痛、质子泵抑制剂、奥曲肽及维持电解质平衡、葡萄糖、口服降脂药物等基础治疗,持续7d。
对照组以胰岛素注射液(江苏万邦生化医药,规格:10mL∶400单位*2支,批号21801293)联合普通肝素钠注射液(江苏万邦生化医药股份有限公司,规格:2mL∶1.25万U*10支,批号21803158)进行治疗,用法:根据患者的APTT调整肝素剂量,APTT<35秒时(<1.2倍正常对照值),静脉注射80 IU/kg,滴注剂量增加4 IU/kg/h;APTT为35～45秒时(1.2～1.5倍正常对照值),静脉注射40 IU/kg,滴注剂量增加2 IU/kg/h;APTT为46～70秒时(1.5～2.3倍正常对照值),无需调整剂量;APTT为71～90秒时(2.3～3.0倍正常对照值),静脉滴注剂量减少2 IU/kg/h;APTT>90秒时(>3倍正常对照值),停药1小时,静脉滴注剂量减少3 IU/kg/h,连续治疗7d。
观察组患者采用胰岛素和低分子肝素钙注射液(深圳赛保尔生物药业有限公司,规格:1.0mL∶5000AXa单位×20支,批号21801185)治疗。胰岛素用法用量同对照组一致,均以0.1-0.3U/(kg.h)的速度静脉泵入,使血糖维持在6.1～8.3mmol/L。必要时可同时予以葡萄糖预防低血糖的发生。低分子肝素用法:每日用量184～200Axa IU/kg,分2次给予,皮下注射,12小时给药一次,连续治疗7d。
1.3 观察指标
1.3.1 疗效评估
显效:治疗开始7 d以内,患者各种相关临床症状完全消失、实验室指标几乎恢复至正常水准,且通过B超和CT检查,可以发现胰腺水肿较治疗前显著缓解;有效:治疗开始7 d以内,临床症状出现显著好转,各项实验室指标得到明显改善,B超以及CT检查的结果表明患者胰腺水肿较治疗前有所缓解;无效:治疗开始7 d以内,临床症状未得到好转,各项实验室指标均无明显变化,病情甚至有加重趋势。治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
1.3.2 临床症状改善时间
记录所有患者首次肛门排气、胃肠减压、腹痛缓解及腹胀缓解所需时间。
1.3.3 血清学指标
分别于采取所有患者12 h未进食之后的静脉血液3 mL,采用全自动生化分析仪检测所有患者的TG以及淀粉酶水平。
1.3.4 不良反应
记录在院各种不良反应,包括过敏、出血和肝肾功能损害等。
1.4 统计学处理
2.1 临床疗效比较
观察组有效率为90.00%,对照组80.00%无统计学差异(P>0.05)。见表1。
表1 临床疗效比较(n,%)
2.2 临床症状指标比较
两组首次肛门排气、胃肠减压、腹痛缓解及腹胀缓解所需时间无统计学差异(P>0.05)。见表2。
表2 所有患者的临床症状指标比较
2.3 所有患者治疗前后TG、总胆汁酸和淀粉酶比较
治疗前,两组TG和淀粉酶无统计学差异(P>0.05),治疗第3d、第5d、第7d时,两组患者TG和淀粉酶水平仍无统计学差异(P>0.05)。见表3。
表3 所有患者治疗前后TG、总胆汁酸和淀粉酶水平比较
2.4 两组患者治疗的不良反应比较
两组患者出现过敏、出血和肝肾功能损害等不良反应无统计学差异(P>0.05)。见表4。
表4 治疗不良反应比较(n,%)
高脂血症性胰腺炎发病机制有以下几点:首先可能是由于患者胰腺中的毛细血管床内脂肪酶会对血清里高水平的TG起到一定作用,从而产生有毒性的游离脂肪酶,会对胰腺的血管内皮造成或大或小的损伤,产生炎症细胞和血栓,而影响到胰腺的循环[6]。其次是因为患者血液中的大量TG造成血液的高凝状态,引起胰腺毛细血管的栓塞,导致患者机体内部的胰腺的相关微循环出现异常,相对于健康胰腺器官相比较下,获得进一步出现的障碍结果。在相关的数据研究中指出,部分的学者认为,本病的发生与发展,与其他的因素也有着较为密切的关联。研究数据多表明,主要还考虑可能是由于在机体内部的游离脂肪酸的异常,由于其在进一步的激活下,针对于胰腺细胞内的蛋白激酶C等导致胰腺细胞损伤,同时诱发炎症递质及炎症反应呈瀑布样级联反应,最终导致胰腺损伤甚至引起多脏器功能障碍。高脂血症性胰腺炎相较于其他胰腺炎,出现脏器功能损伤、障碍等并发症的发生率更高。故及时、有效的治疗高脂血症性胰腺炎可减少其转化为重症的发生率。对于病情较轻的患者,临床通常采用药物进行相应的治疗[7]。除常规降脂药物的使用外,联合使用胰岛素和肝素或低分子肝素可快速降低血液中TG水平,达到缓解病情,减少重症发生率的目的。研究表明肝素和低分子肝素除发挥抗凝作用,减少深静脉血栓风险外,还可以改善胰腺微循环,同时通过促进LPL由内皮细胞释放及入血,并且进一步促进肝脏的TG水解酶释放,以加速TG的水解,从而改善高脂血症性胰腺炎的病情,另外普通肝素会抑制患者体内胃酸和胰酶的分泌,能降低胃的运动和胆囊排空,从而避免缩胆囊素-胰酶泌素过度分泌,起到保护胰腺实质细胞膜的作用[8]。低分子肝素能促进血管内皮细胞释放相关递质,能一定程度上起到激活纤维蛋白溶解酶原的作用,从而发挥抗血栓作用[9],抑制血小板释放5-HT等物质发挥抗炎作用。普通肝素可明确检测凝血功能,可用有效的拮抗剂鱼精蛋白中和,但使用不便,出血风险高;低分子肝素的药效不仅包括了普通肝素所具备的作用,同时有应用方便,半衰期更长等的优点,但其无法通过凝血功能判断出血风险,无拮抗剂。综上所述,普通肝素与低分子肝素各有利弊,但对于基层医院来说,以及从医生的使用简便及患者依从性出发,低分子肝素应用简便,更容易执行。本研究发现采取低分子肝素治疗的高脂血性胰腺炎患者的有效率为90.00%,与采用普通肝素治疗的患者有效率80.00%无统计学差异,两组高脂血性胰腺炎患者首次肛门排气、胃肠减压、腹痛缓解及腹胀缓解所需时间无统计学差异。既往研究发现高脂血性胰腺炎患者尽早采取低分子肝素进行治疗,可以有效缓解患者胰腺内外组织中的各种炎症反应,具有良好疗效[10]。本研究与其结果类似,提示普通肝素和低分子肝素均可以有效提升胰腺炎患者临床疗效,缓解患者临床症状,促进痊愈。
本研究还发现治疗后,两组高脂血性胰腺炎患者TG、总胆汁酸及淀粉酶的水平无统计学差异,所有患者出现过敏、出血和肝肾功能损害之类的严重不良反应的概率不存在显著差异。既往研究发现肝素不仅可以改善胰腺微循环状况,还可以溶解体内血栓[11],从而下调患者体内的炎症因子水平,改善胰腺损伤情况。相比与经常使用的普通肝素,低分子肝素具有更高的生物利用率,药效更好,且安全性更高[12]。本研究结果与其部分一致,可能是因为本研究所纳入的样本均来自于同一地区,导致结果存在偶然性,有一定误差。
综上所述,低分子肝素与普通肝素治疗高脂血症性胰腺炎的疗效无统计学差异,均能促进患者症状改善,且安全性较好。本研究的不足之处在于高脂血症性胰腺炎比较其脂肪酶的水平更有临床意义,但因本院无法检测该项目,故其结果有一定的局限性。
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