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许瑞庭,沈 炎,常 瑞,马媛媛
近年来，甲状腺肿瘤的发病率及检出率逐年增加，需要接受手术切除的患者亦明显增加。甲状腺对于有美容需求的患者，颈部遗留的疤痕会给患者带来终生的心理阴影。腔镜甲状腺手术的出现，完美解决了患者术后的心理负担。目前有经口、乳晕、腋窝入路等多种全腔镜甲状腺手术。但以上入路对于4 cm以上的良性肿瘤，全腔镜切除难度很大，术后并发症发生率亦明显增加，故此类患者往往被迫选择了开放手术切除。本文通过大量腔镜甲状腺手术的经验积累，将免充气腔镜甲状腺手术应用于此类患者，获得了令人满意的结果。经锁骨下入路腔镜甲状腺手术最早由SHIMIZU等[1]于1998年报道，目前国内也有多个甲状腺中心开展了此类技术，但多数病例为甲状腺微小癌或4 cm以下的甲状腺良性肿瘤[2-6]，临床推广范围较小。锁骨下入路腔镜甲状腺手术多采用免充气建腔法[7-10]，该方法可避免患者术中出现二氧化碳蓄积以及空气栓塞所引起的呼吸功能障碍，而且术野更加清晰，大大减少术中镜头擦拭频率，缩短手术时间。另外，该术式颈前皮瓣分离范围与开放手术相当，且多数位于胸锁乳突肌后方，患者术后颈部皮肤粘连以及吞咽功能障碍的发生率较开放手术及其他腔镜入路明显减少。因切口位于锁骨下方，可由衣领遮挡，美容效果介于开放手术与其他入路全腔镜甲状腺手术之间。本文将该术式应用于4 cm以上的甲状腺良性肿瘤患者，探讨该技术的临床应用价值。
1.1 一般资料:回顾性分析2021年2至6月宁夏回族自治区人民医院甲乳外科接受免充气锁骨下入路治疗甲状腺良性肿瘤的患者36例。36例患者中男性8例，女性28例;年龄19～52岁，平均(28)岁。记录患者手术时间、出血量、肿瘤大小、术后喉返神经损伤率、住院时间、颈部吞咽功能障碍等指标。
1.2 适应证及禁忌证
1.2.1 适应证:①术前经FNA(超声引导下细针穿刺)证实为甲状腺良性肿瘤，肿瘤最大径≥4 cm、<5 cm，囊实性肿瘤可放宽至6 cm；
②肿瘤局限于单侧腺体；
③颈部无手术史及照射史。
1.2.2 禁忌证:①严重瘢痕体质；
②肿瘤位于双侧腺体；
③穿刺为恶性；
④5 cm以上实性肿瘤者。
1.3 手术器械:助手牌甲状腺框架拉钩腔镜手术器械(30°10 mm STORZ内镜，STORZ高清机组，36 cm超声刀)。
1.4 操作步骤:锁骨下入路腔镜下单侧甲状腺肿块或腺叶切除，术中进行冰冻切片病理检查。
1.4.1 体位与麻醉方式：术者及器械护士布局患者仰卧手术床，垫肩头后仰过伸，体表标记患侧胸锁乳突肌走形，包括锁骨头、胸骨头及之间间隙，标记颈外静脉、喉结，患侧锁骨下方1～2 cm衣领遮挡区标记3 cm手术切口。
1.4.2 建腔于锁骨下标记:皮纹切口切开皮肤至胸大肌表面，沿此层面向颈前胸锁乳突肌游离，注意保护外侧的颈外静脉及锁骨上神经，游离至胸锁乳突肌外侧缘，显露胸骨头与锁骨头，打开胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头天然间隙上至甲状软骨水平、下至锁骨头水平。采用助手牌甲状腺拉钩将胸锁乳突肌胸骨头向上提拉，内镜术野下将肩胛舌骨肌游离，显露胸骨甲状肌外缘，超声刀游离该肌肉外缘，注意保护颈内静脉。游离胸骨甲状肌后，调整拉钩将该肌肉提掉向上牵拉，此时可显露患侧甲状腺。将甲状腺中静脉超声刀凝闭，显露甲状腺下级，离断下级血管，注意保护甲状旁腺；
离断峡部，显露气管，进而显露甲状腺上级血管。超声刀凝闭上极血管，沿下级及外侧采用精细化被膜解剖法游离甲状腺外侧及背侧，过程中显露背侧喉返神经及甲状旁腺，原位保护，将患侧叶或肿瘤完整切除。切除标本中寻找有无误切除甲状旁腺，误切后可种植于胸锁乳突肌内。
1.4.3 放置引流:关闭切口术野止血冲洗干净后，放置10号引流管一根沿切口引出固定，术腔无须缝合，切口采用皮内可吸收线缝合。
1.5 观察指标及随访:术中观测指标为术中出血量、手术时间(切皮至关闭切口时间)、肿瘤大小，术后观测指标为喉返神经损伤率(暂时性损伤为术后6个月以内，永久性损伤为术后6个月以上，以喉镜检查评估)、患者住院时间、颈部吞咽功能障碍等指标。截止时间为2022年6月。
36例患者无中转开放病例，均全腔镜顺利完成。病例中肿瘤最大径为6 cm(为囊实性肿瘤，囊性成分占40%)，肿瘤最小直径4.1 cm，平均直径4.6 cm(4.1～6 cm)，平均出血量65 mL(20～120 mL)，平均手术时间84 min(50～110 min)，平均住院时间6 d(4～8 d)。术后并发症为短暂性喉返神经损伤1例，随访3个月后复查喉镜已恢复。永久性损伤为颈部吞咽功能障碍1例。无术后因出血进行二次手术、无切口感染病例。
免充气锁骨下入路腔镜甲状腺切除术为腔镜甲状腺入路中的一种[11]，其切口可完全隐蔽于锁骨下方，被衣领完全遮挡隐蔽，但相比于乳晕、口腔入路腔镜甲状腺手术其美容效果不及以上二种方式[12-13]，故此术式并非目前主流腔镜甲状腺手术入路。临床中如遇到体积>4 cm以上肿瘤[14-15]，主流腔镜入路对于此种肿瘤切除难度较大，标本取出困难，往往选择开放手术。本文通过大量腔镜手术病例积累，并改良锁骨下入路为此类患者完成了腔镜甲状腺肿瘤切除。与传统开放手术对比，免充气锁骨下入路腔镜甲状腺切除术具有以下优势：①满意的美容效果。切口长度一般为3 cm，隐蔽于患侧锁骨下方皮纹内，常规V领、圆领衣物均可将该切口完全隐蔽，可做到颈部暴露区完全无痕化。②术后吞咽功能障碍发生率少。因免充气锁骨下入路腔镜甲状腺切除术颈前皮瓣游离至胸锁乳突肌外缘即停止，剩余游离间隙均位于胸锁乳突肌深面，而开放手术皮瓣游离范围均位于颈前气管走形区皮下，故锁骨下腔镜入路术后患者颈部粘连及异物感发生率显著降低，术后患者生活质量明显提高。
与其他入路腔镜甲状腺手术(经口入路、乳晕入路)相比具有以下优势：①因术野暴露，无须充二氧化碳气体维持腔隙，故术野更加清晰，镜头无须反复擦拭，缩短手术时间，避免了二氧化碳畜积及气体栓塞并发症；
②对于4 cm以上肿瘤，可切除率及安全性较其他入路腔镜甲状腺手术明显提高，术者操作更加从容，肿瘤可完整经切口取出。缺点：①美容效果介于其他全腔镜甲状腺手术与传统开放手术之间，对于肿瘤体积较小的患者，并非首选术式；
②该术式只适用于单侧甲状腺肿瘤患者，如对侧同时发病，因气管遮挡，对侧腺体切除难度大，故双侧甲状腺发病患者往往不建议采用该术式。术式需要注意的几点细节：①术中胸锁乳突肌的牵拉悬吊以暴露术野不影响操作即可，因过度牵拉可致胸锁乳突肌肌纤维断裂，使术后颈部肌肉僵硬；
②切口选择务过于靠近胸锁关节，影响美容效果；
③游离皮瓣时尽量保护锁骨上神经，患者术后颈部疼痛感会明显减少。
