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丁芳芳，董杰
(新郑华信民生医院 口腔科，河南 郑州 451100)
阻生智齿是指受到邻牙、颌骨以及软组织的阻碍，导致部分牙体不能完全萌发至正常咬合位置的智齿，以下颌第三磨牙最为常见[1]。阻生智齿如果不及时被拔除会引起冠周炎、龋齿、颌面部间隙感染等并发症，严重影响患者的身心健康[2-3]。由于解剖位置较差，手术视野受限，操作空间小，下颌中低位阻生智齿拔除难度系数增大，并且术后容易引起多种并发症[4]。在拔牙时选择合适的切开翻瓣方法，能够充分暴露手术视野，便于拔牙、缝合等操作，同时可以减少术后并发症的发生，有利于手术切口的早期愈合[5-6]。基于此，本研究主要探讨传统角形瓣与龈沟内切口袋形瓣对下颌中低位阻生智齿拔除术后的影响。
1.1 一般资料对新郑华信民生医院2020年3月至2022年3月收治的106例下颌中低位阻生智齿患者的临床资料进行回顾性分析，按资料中治疗方法分为对照组(53例)和观察组(53例)。对照组男24例，女29例；
年龄20～55(26.85±5.26)岁；
体质量指数 18～30(21.43±2.15)kg·m-2。观察组男22例，女31例；
年龄20～55(26.15±5.23)岁；
体质量指数 18～30(21.38±2.12)kg·m-2。两组患者性别、年龄、体质量指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已经获得医院医学伦理委员会审核批准。(1)纳入标准：①经影像学检查确诊为下颌中低位阻生智齿；
②年龄20～55岁；
③身体健康，无其他疾病。(2)排除标准：①既往接受过正畸治疗；
②有拔牙禁忌证；
③妊娠期或哺乳期女性；
④临床资料不全。
1.2 手术方法两组患者均接受微损伤拔牙法(高速涡轮手机联合微创拔牙器械操作)，具体操作方法如下：术前常规拍摄全颌数字化曲面体层线片，确定阻生智齿的相关情况。常规消毒铺巾，采用2 g·L-1的利多卡因在患侧颊神经、舌神经、下牙槽神经进行阻滞麻醉，4 g·L-1的复方阿替卡因肾上腺素注射液进行局部浸润麻醉。分离牙龈。对照组接受传统角形瓣，即阻生齿远中切开中牙龈，并在第二磨牙颊侧做135°转折切口，然后进行常规翻瓣(图1A)。观察组接受龈沟内切口袋形瓣，即阻生齿远中切开中牙龈，并在第二磨牙颊侧龈沟内做一切口，充分暴露阻生牙，然后翻瓣至牙槽嵴边缘根方2～3 mm处(图1B)。两组患者充分暴露阻生齿后，采用高速涡轮手机将牙冠部和骨阻力消除，在牙槽骨与牙根间隙处置入微创拔牙刀，切断牙周膜，分离牙槽骨、牙根，轻柔拔除下颌中低位阻生智齿，然后搔刮拔牙窝内慢性炎症性肉芽组织，清除牙片、骨屑等残留物质，去除尖锐骨缘，修整创缘，用生理盐水冲洗后，对拔牙窝进行复位处理。对照组需要对中及远中切开的牙龈进行缝合，观察组需要对远中牙龈进行缝合，咬拔牙卷，局部间断冰敷2 h。
A为常规翻瓣；
B为翻瓣至牙槽嵴边缘根方2～3 mm处。图1 两种下颌中低位阻生智齿拔除切口模式图
1.3 观察指标(1)围手术期间相关指标：比较两组患者的拔牙时间、术中出血量、术后3 d牙槽窝完整性、疼痛程度、肿胀程度。牙槽窝完整性采用Likert 5级计分法进行评估，评分越高牙槽窝完整性越差；
疼痛程度采用视觉模拟评分量表[7]进行评估，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛；
肿胀程度为术后颊部距离较术前距离。(2)并发症：比较两组患者术后出血、干槽症、开口受限、术后重度疼痛或肿胀、切口开裂等并发症的发生情况。(3)治疗满意度：采用医院自制的满意度调查表评估患者的治疗满意度情况，十分满意为90分及以上，满意为75～89分，不满意为<75分。治疗满意度为十分满意、满意之和占总例数的百分比。
2.1 围手术期相关指标两组患者的拔牙时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组的术后出血量、牙槽窝完整性、疼痛程度、肿胀程度均小于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者的围手术期相关指标比较
2.2 术后并发症对照组患者术后并发症发生率高于观察组(P<0.05)。见表2。
表2 对照组和观察组患者术后并发症比较[n(%)]
2.3 治疗满意度对照组患者的治疗满意度低于观察组(P<0.05)。见表3。
表3 对照组和观察组患者治疗满意度比较[n(%)]
近年来，随着人们口腔健康意识的提高以及牙齿矫正患者的增多，进行阻生智齿拔除的患者逐年增加。下颌中低位阻生智齿是一种常见的牙科疾病，其发病与颌骨发育不良、萌出角度不当、局部病变等多种因素有关，常表现为牙龈疼痛、牙龈红肿等症状[8-9]。外科拔牙是临床上治疗此类疾病的常用方法，临床效果较好，但是下颌中低位阻生智齿位于口腔内牙列最内端，解剖位置较差，手术视野范围受限，操作空间小，且对操作者的技术含量要求高，术后容易引起疼痛、肿胀、出血等并发症[10-11]。因此，如何才能降低患者术后并发症的发生率，提高治疗效果，是现阶段临床上关注的热点。
传统角形瓣在临床上进行阻生智齿拔除术中应用较为广泛，能够充分暴露牙冠和牙槽骨，扩大手术视野，方便操作，但是对操作者的缝合技术要求高，如果缝合不当容易延长术后恢复时间，且术后并发症发生率较高[12-13]。龈沟内切口袋形瓣是近年来新提出的翻瓣方案，能够弥补传统角形瓣的劣势，其阻生齿远中切开中牙龈，并在第二磨牙颊侧龈沟内做一切口，可以缩小切口范围，减少对机体的损伤，同时其具有手术视野范围大、术后并发症少、恢复快等优点[14-15]。本研究结果显示，两组患者的拔牙时间比较无明显差异。表明两种翻瓣方式在手术过程中的操作难度基本一致，不会延长拔牙时间。本研究结果显示，观察组的术后出血量、牙槽窝完整性、疼痛程度、肿胀程度均小于对照组。表明与传统角形瓣相比，在下颌中低位阻生智齿拔除术中应用龈沟内切口袋形瓣，能够减少术中出血量，提高牙槽窝完整性，缓解疼痛、肿胀程度。原因是，应用龈沟内切口袋形瓣能够缩小切口范围，且视野清晰，能够减少对周围组织的损伤，进而减少术中出血量。同时拔牙期间的创伤少，引起的局部炎症反应程度低，炎症细胞聚集生成的组织液含量少，组胺、缓激肽等引起疼痛的生化介质生成少，进而组织肿胀程度和疼痛程度较低[16]。
本研究结果显示，对照组患者术后并发症发生率高于观察组，表明与传统角形瓣相比，在下颌中低位阻生智齿拔除术中应用龈沟内切口袋形瓣能够减少术后并发症的发生率。王凌霄等[17]研究发现，将龈沟内切口袋形翻瓣用于拔除下颌中低位阻生智齿时，可以减轻患者术后肿胀、开口受限并发症，与本研究结果类似。传统角形瓣需要剥离的骨膜面积大，容易在切口附近出现黏膜撕裂、骨膜与黏膜分离，导致拔牙过程中的牙片、骨屑等物质过度残留，进而引起疼痛、肿胀[18-19]。龈沟内切口袋形瓣只需要缝合远中牙龈，但是传统角形瓣需要缝合中及远中切开的牙龈，且手术切口大，容易引起创伤和感染，影响牙槽窝的恢复，进而增加干槽症的发生风险[20]。同时传统角形瓣术后牙龈与骨膜之间分离，导致患者术后容易出现张口受限。本研究结果显示，对照组患者的治疗满意度低于观察组。可能是因为患者术后并发症少且恢复快，医患建立相互信任的关系，促使患者的治疗满意度提高。
综上所述，与传统角形瓣相比，龈沟内切口袋形瓣应用于下颌中低位阻生智齿拔除术中的临床效果更好，能够缓解临床症状，且术后并发症少，治疗满意度高，有临床推广的价值。但是本研究样本纳入来自单中心，后续可以开展大样本多中心的研究，对结果进一步验证。
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