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邓浩荣 单敏瑜 崔文瑞 杨杰文
广州市社会福利院康复医院康复科，广州 510520
我国脑瘫发病率为2.48‰，痉挛型脑瘫是指未成熟大脑在各种原因作用下发育不全而导致的非进行性损伤引起运动和姿势紊乱，临床上约占所有脑瘫类型中的80%，是脑瘫占比最高的一种类型［1-3］。有60%的脑瘫患儿存在手功能障碍和上肢运动协调障碍，痉挛型偏瘫患儿的上肢运动功能障碍表现为上肢屈肌张力高，肩、肘、腕关节活动受限，前臂旋前，拇指内收，患侧上肢功能障碍，严重影响了患儿日常生活和社会参与，也不利于患儿身心健康发展［4-5］。发达国家中脑瘫患儿生活自理者占65%，而在我国仅为45%～50%，长期坚持康复训练是降低患儿致残率、提高脑瘫患儿生活质量最有效途径［6］。痉挛型偏瘫是社会回归率最高的一种脑瘫类型，因此探索能够在家庭持续训练的康复措施十分重要［7］。本研究探讨《国际功能、残疾和健康分类（儿童和青少年版）》（ICF-CY）框架下家庭式手工训练对痉挛型偏瘫脑瘫患儿功能独立性能的影响，为以后的临床应用积累经验。
1、一般资料
选择2021 年3 月至9 月广州市社会福利院康复医院收治的50例6～12岁存在手运动功能障碍的痉挛型偏瘫脑瘫患儿作为试验研究对象，采用随机数字表法将其分为试验组与对照组，每组各25 例。试验组男15 例、女10 例，年龄（8.2±1.0）岁，儿童功能独立性评定量表（WeeFIM）中自我照顾评分（21.32±1.99）分、行动能力评分（9.84±0.90）分、认知能力评分（18.68±1.75）分；
对照组男14 例、女 11 例，年龄（8.6±0.6）岁，WeeFIM中自我照顾评分（20.56±1.83）分、行动能力评分（10.20±1.12）分、认知能力评分（19.08±1.50）分。两组患儿性别、年龄及治疗前自我照顾、行动能力、认知能力评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。
本研究经广州市社会福利院康复医院医学伦理委员会审批通过，所有患儿监护人均知晓本研究情况。
2、纳入与排除标准
（1）纳入标准：①符合《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》［8］制定的脑瘫痉挛型偏瘫诊断标准，存在手功能问题；
②患儿年龄6～12 岁，认知良好并能进行配合；
③脑瘫儿童手功能分级系统（MACS）评定为Ⅱ～Ⅲ级。（2）排除标准：①伴有严重癫痫患儿；
②颅脑外伤、精神发育迟滞及其他疾病所致的偏瘫或诊断为非痉挛型偏瘫；
③严重智力障碍、视力、听力障碍或其他难以配合者。
3、研究方法
根据ICF-CY 核心分类组合简明通用版，治疗前康复医师、治疗师与护理员（监护人角色）对每例患儿患侧上肢的关节活动功能（b710）、肌张力功能（b735）、精巧手的使用（d440）进行评估并根据ICF 限定值明确干预靶点，制定针对性的综合康复方案，康复方案执行前对康复训练执行者（护理员）进行相应培训，在治疗执行1 个月后进行阶段评估并调整治疗方案。
具体康复治疗方法如下。对照组：护理员对患儿采用常规家庭康复训练，包括手法推拿按摩、双上肢被动活动、摸耳朵、推磨砂板、手支撑、伸手抓物、套圈等。试验组：根据3项评估ICF限定值明确的干预靶点方面进行强化，在常规家庭康复训练基础上增加每日40 min 的揉纸画制作、橡皮泥制作或其他类似手工训练。揉纸画制作和橡皮泥制作均以选定大小为20 cm×30 cm的纸板为底板，揉纸画制作时引导患儿用患侧手指将不同颜色的纸搓成一小团，并用胶水将其粘贴在模板对应的颜色区域；
橡皮泥制作时引导患儿将不同颜色橡皮泥搓成小球并压扁，通过使用小刀切小块，再使用患侧手指拿捏、压、卷等成型，最后摆放成为花束等装饰品。以上制作整个过程反复训练患儿患侧上肢的粗大关节运动，着重训练手指的对捏、侧捏、捏力把控、双手的协调运动等精细运动，患儿完成一幅作品大概需要20～25次训练，每天以小组形式开展，护理员（监护人角色）在训练前和过程中对患儿进行必要的图片讲解、动作辅助等。橡皮泥制作可作为揉纸画制作的进阶训练。
培训后的护理员根据康复计划实施康复训练，两组患儿每周介入治疗5 d，持续3 个月。在作品完成后会为患儿标注姓名，并放置在治疗室进行展览。
4、评价标准
采用 WeeFIM 评估患儿功能独立性［6］。WeeFIM 是一种分为18 个项目、7 级的顺序量表，通过访谈或观察孩子的任务表现来评定。通常用于评估6 个月～7 岁儿童的功能独立性，也可用于6 个月～21 岁的发育障碍患者。已有研究证实WeeFIM总分、分组及各维度与适应商数（ADQ）之间的总体相关系数为0.751，可以有效反映儿童功能独立性水平［9］，并具有较高的信度和效度［10］。量表包含自我照顾、行动能力、认知能力3 个主要领域的评估，分为“依赖”和“独立”2种主要功能水平，1分为完全依赖，7分为完全独立，得分越高即项目独立性越好，18 个项目最高分为126 分，最低分18分。治疗前和治疗3个月后由同一评定者对两组患儿进行盲法评定。
5、统计学方法
采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
两组患儿治疗前WeeFIM评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗3 个月后，试验组 WeeFIM 评分明显高于对照组，且两组患儿WeeFIM 评分均明显高于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；
试验组治疗前后差值与对照组治疗前后差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；
试验组效果好于对照组，详见表1。
表1 两组痉挛型偏瘫脑瘫患儿治疗前后WeeFIM评分比较（分，）
表1 两组痉挛型偏瘫脑瘫患儿治疗前后WeeFIM评分比较（分，）
注：试验组进行手工训练+常规康复治疗，对照组进行常规康复治疗；
WeeFIM 为儿童功能独立性评定量表；
与本组治疗前比较，aP＜0.05
治疗前后差值25.92±3.39 11.40±2.78 16.559＜0.001组别试验组对照组t值P值例数25 25治疗前49.84±3.95 49.84±3.46 0.000 1.000治疗后75.76±5.07a 61.24±3.06a 12.260＜0.001
ICF 是残疾功能度量化（测量）的工具［11］。基于ICF 康复干预策略是根据服务对象的功能需求采用不同的康复服务提供模式和方法，使康复服务接受者的功能状态最大化，从而有效提升康复服务质量和服务安全性［12-13］。而ICF-CY 基于“生物-心理-社会”模式，可全面描述儿童的健康和功能状况，也能为家庭干预提供全面且易理解的康复指导［14］。脑瘫ICF-CY 核心分类组合的提出增加了ICF-CY在脑瘫临床康复中的实用性，其囊括了儿童和青少年的发育轨迹，为脑瘫临床科研、评估、干预及疗效评价等方面的研究提供了新的方法［15-17］。近年来，已有研究应用ICF-CY评估并指导相关康复训练的实施［18-19］。本研究在应用ICF-CY 核心分类组合简明通用版相关条目下对患儿上肢功能障碍进行精准评估，在此基础上制定康复治疗介入方案，并在过程中实现再评估，治疗方案将更有针对性。
脑瘫容易导致青少年骨质疏松和骨脆性风险增高等相关问题［20］。痉挛型脑瘫由于肌张力的增高导致运动发育异常，运动功能建立困难，长期肌肉痉挛也会引起肌肉挛缩和关节畸形，增加治疗难度，因此有效降低肌张力是痉挛型脑瘫患儿治疗的关键［21］。针对痉挛型偏瘫上肢功能的治疗仍以常规化训练为主，虽然取得了一定效果，但由于训练过程过于程式化，临床疗效并不理想［22］。为实现脑瘫患儿功能，干预措施应充分根据患儿的能力水平和兴趣爱好，并尽可能在家庭或社区环境中进行，推荐目标导向的方法［23］。任务导向性训练能够有效提高患儿上肢功能、智力和协调性［24-26］。也有研究证实基于游戏为主的康复干预有助于促进脑瘫患儿心理健康，增强康复训练依从性，提高生活自理能力及运动功能［27］。
本研究以手工活动设计任务导向训练内容，患儿手指拿捏、双手抓握、腕关节活动、手臂活动等上肢训练较多，反复进行手部活动训练可以帮助患儿开发上肢功能，改善肩、肘、腕、掌指、指间关节的活动度和灵巧性。而通过制作过程中的颜色结构、日常常识等认知训练可以增强患儿的认知功能，以小组形式开展，同时将患儿作品进行展示，也可有效提高患儿社会交往和自信心。本研究结果显示，治疗3 个月后，在患儿的功能独立性方面，增加了试验组ICF 理念下的家庭式手工训练疗效优于对照组，证实此治疗方式可更为有效提高患儿日常功能独立性。
综上所述，ICF-CY 框架下的手工制作训练疗效值得肯定。本研究尚存在样本量小、治疗时间较短以及存在个体间差异等不足，今后将进一步扩大样本量、延长观察时间，进一步确认技术疗效。
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