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林嘉旭 张汝弘 张健娜 巫晓平
牙周病一种由于牙龈、牙槽骨、牙骨质及牙周韧带等牙齿支持组织出现炎症感染而引发，以牙龈疼痛、出血及口臭等症状为主要临床表现的常见疾病[1]，国外最新研究表明，错畸形与牙周病间关系紧密[2]。如患者口腔内牙周支持组织的逐渐丧失及咬合力进展性失衡，可致使前牙唇向移位及散在间隙增大等错畸形；
而错畸形患者因牙齿移位、牙列不齐等病理前趋因素存在，日久致使菌斑堆积，促进牙周疾病发生发展[3]。错畸形伴牙周疾病在临床上十分普遍，两病互相促进，可形成恶性循环，任由病情发展最终可导致牙齿脱落。帮助患者恢复牙周组织正常生理形态、重建牙列有助于提高患者生活质量。目前针对于罹患牙周疾病患者的正畸治疗主要以常规牙周基础治疗结合矫治器，其中矫治器又以固定矫正与无托槽隐形矫正为主[4]。后者是近年来医疗技术与计算机技术迅猛发展孕育而生的产物，较于传统固定矫治器有清洁卫生、取戴方便等优势，同时材料选取决定了其具有透明、弹性的特性，给予正畸患者一定程度美观舒适性，减少患者心理负担[5]。目前国外研究发现不同地区间牙周疾病的特点存在差异性[6]。虽然国内外关于无托槽隐形矫治器对牙周病患者疗效的研究是可观的，但尚无探讨潮汕地区的牙周病分布情况及无托槽隐形矫治器对于该地区的牙周病患者的疗效判定的临床研究。因此，本研究选择汕头市中心医院口腔科中进行了正畸治疗的194 例错畸形伴牙周病患者为研究对象，观察两种矫治技术对牙周健康的影响。
1.1 一般资料
选取2017 年1 月～2019 年12 月于汕头市中心医院口腔科收治的错畸形伴牙周炎患者194 例，患者均具有不同程度牙齿排列紊乱、前牙诸牙间存在间隙或牙齿倾斜松动等表现，且经影像学检查明确存在牙周炎。用随机数字表分组的方法分为对照组(n=97 例)与观察组(n=97例)，用统计学方法比较两组患者一般资料，结果表明差异无统计学意义(P>0.05)， 2 组患者的基线较为均衡，具有可比性见表 1。
表 1 2 组一般资料比较 (n=97)
排除标准：
(1)存在牙齿缺失病史或目前需要拔牙矫治的患者；
(2)重度牙周炎患者；
(3)重度牙列拥挤或严重骨性错者；
(4)本身合并患有严重心血管、消化系统、血液系统疾病的患者；
(5)既往有正畸治疗史的患者；
(6)对头孢类药物过敏的患者。
1.2 研究方法
对所有受试者均进行龈上洁治、龈下刮治、菌斑及牙石清除、根面平整、抗炎治疗(头孢拉定胶囊2 粒，3 次/d，规格为0.25 g/粒，广东恒健制药有限公司生产，国药标准为H20057871)等基础治疗，拟受试者处于牙周炎静止期时再进行下一步矫正治疗。观察组患者采用无托槽隐形矫治技术方案进行治疗，首先采用计算机建立数字化三维牙颌模型，拍摄患者的口腔全景片、侧位定位片及口腔内外照片，对其进行数据分析后，制作个性化矫治器，安排特定医师指导患者佩戴，矫治器应保持每日22 h以上的佩戴时间，期间尽量使口腔保持清洁。对照组患者采用传统固定矫治技术方案进行治疗，方丝弓托槽型号的选择需符合患者自身实际情况，确保托槽位于正确的牙面位置；
嘱患者按规定每4 周进行一次返院复诊，密切观察患者牙齿的移动情况，治疗结束后佩戴合适的保持器。开展受试者口腔卫生健康宣讲，患者需每天早晚各刷牙1 次(3 min/次)，全口洁治每3 个月/次，矫治器械理化材料见表 2。
表 2 矫治器械材料出处
1.3 观察指标及评测方法
1.3.2 牙周健康情况 由专业牙周医师对两组患者治疗前后牙周健康情况进行检测记录，检测指标包括4 块，分别为牙龈指数(GI)、龈沟出血指数(SBI)、龈沟探诊深度(SPD)、菌斑指数(PLI)，每个指标的数值均为连续检测3 次后所取的平均值。GI：
0分为牙龈健康， 1 分、 2 分和3 分分别为牙龈存在轻度、中度、重度炎症。SBI：
0 分为牙龈与龈乳头外观均正常，无炎症，探诊无出血；
1 分为牙龈存在轻度炎症，但探诊无出血；
2 分为牙龈存在轻度炎症，探诊后可出现点状少量出血；
3 分为牙龈存在中度炎症，探诊后血溢在龈沟内；
4 分为牙龈存在重度炎症，探诊后出血较多；
5 分为牙龈明显肿胀探诊后出血或存在自发出血症状。SPD：每颗牙龈沟底到牙龈缘的距离，以毫米(mm)为单位。PLI: 0分为牙面未见菌斑；
1 分为牙颈部、龈缘等处可见明显的点状菌斑；
2 分为牙颈部菌斑宽度未超过1 mm；
3 分为牙颈部菌斑宽度超过1 mm，但不超过牙面的1/3；
4 分为菌斑面积介于牙面的1/3～2/3之间；
5 分为菌斑面积超过牙面的2/3。
1.3.3 炎性因子 观察两组患者治疗前后齿龈液中肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素2(IL-2)、白细胞介素6(IL-6)及C-反应蛋白(CRP)水平。分别于矫治前、矫治6 个月后收集两组患者的龈沟液，采集方法：先用棉球擦拭牙面，然后将滤条纸轻缓地插入龈沟，遇到抵抗力时停止用力，切勿强行用力，保留20 s后取出，如滤条纸带血则重新收集。采集牙位：自受试牙远中、近中、中央3 个区域中选取一处牙周袋最深处作为取样点。将采集的滤条纸置于PBS缓冲液内，离心12 min后，收集上清，严格按试剂盒说明书内容，同时选用ELISA法对IL-2、 IL-6、 TNF-α、CRP的表达进行检测操作。
1.4 统计学方法
2.1 两组受试者矫治时间等指标比较
对两组受试者的倾斜压扶正时间、扭转牙转正时间及矫治总时间进行比较，结果表明观察组的上述指标时间均明显短于对照组，无托槽隐形矫治相对于传统固定矫治技术具有较好的时效性(表 3)。
表 3 2 组矫治时间等指标比较 周)
2.2 两组受试者治疗前后牙周健康指标比较
对两组受试者治疗前后的牙周健康指标进行比较，治疗前两组受试者的GI、 SBI、 SPD、 PLI均无明显差异(P>0.05)。观察组治疗后的GI、 SBI、 SPD、 PLI均显著低于治疗前(P<0.05)；
对照组治疗后的SPD低于治疗前(P<0.05)，治疗后的GI、 SBI、 PLI与治疗前相比差异不显著(P>0.05)。对两组受试者治疗后的GI、 SBI、 SPD、 PLI进行比较，观察组上述指标均明显低于对照组(P<0.05, 表 4)。
表 4 2 组治疗前后牙周健康指标比较
2.3 两组受试者治疗前后炎性指标比较
对两组受试者治疗前后的炎性指标进行比较，治疗前两组受试者的IL-2、IL-6、TNF-α、CRP水平无明显差异(P>0.05)。两组受试者均表现为治疗后的IL-6、TNF-α、CRP水平低于治疗前，而IL-2水平治疗后均有所升高，差异均具有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后的IL-6、TNF-α、CRP水平低于对照组，IL-2水平高于对照组，差异具有显著性(P<0.05， 表 5)。
表 5 2 组治疗前后炎性指标比较
2.4 无托槽隐形矫治患者矫正前后照
部分观察组中典型患者矫正前后照(图 1～2)， 由图可见系统治疗后大部分牙位点牙槽骨密度增加，牙周膜间隙减小。
图1 治疗前后口内像
图 2 患者治疗前后全景X线片
牙周病的正畸治疗主要包括MBT直丝弓矫正[7]、活动矫正[8]、无托槽隐形矫正[9-10]，此外，还有龈上洁治、龈下刮治、抗生素疗法、去除不良刺激等干预方法。有研究证实，在常规牙周处理基础上进行正畸治疗具有缩短错畸形伴牙周病患者治疗时间、减少并发症发生率等优点[11]。近期也有研究表明，无托槽隐形矫治器较传统固定矫治器在正畸治疗领域中拥有以下优势[12]：
(1) 美观舒适、口感较传统矫治器更佳，可更大程度兼顾心理负担重或特殊职业的牙周疾患者群；
(2)取戴方便，对刷牙、进食过程中的口腔清洁影响较小；
(3)前期疼痛水平较低；
(4)对现有修复体损伤较小及可完美兼容其他辅助治疗；
(5)更为精确的矫正牙齿方向。
本研究发现，相对于传统固定矫治技术，运用无托槽隐形矫治技术可明显缩短倾斜压扶正时间、扭转牙转正时间及矫治总时间，这与Bozkurt等[9]对未经治疗的错畸形患者分别使用无托槽隐形矫治器、传统矫治器进行正畸治疗所得结果相一致。无托槽隐形矫治通过计算机技术对牙周所需要矫正的范围、力度、时间等进行计算，在治疗时可使部分牙齿优先移动到设计位置，并利用其他牙齿作为支撑，从而可使紊乱牙列矫正、复位速度增快[10]；
在支抗牙的控制方面无托槽隐形矫治也要优于固定矫治技术[13]。本研究还发现，经无托槽隐形矫治技术治疗的受试者，其GI、SPI、SPD、PLI的改善程度均明显优于应用传统固定矫治技术的受试者，这说明前者在一定时间的规范化治疗前提下，可明显降低牙周指数，这可能与无托槽隐形矫治器摘取方便有关。如在刷牙时，脱摘的便捷性可明显利于口腔清洁，最大限度避免龈上菌斑迁徙的发生[14]。而传统固定矫治器因固定粘连于患者口腔内，牙面无法及时清洁，易致被认为是牙周病的始动因素的菌斑生物膜不断聚集，继而可诱发或加重牙周疾病。同时研究发现，观察组的CRP、TNF-α及IL-6水平较对照组均明显降低，而IL-2水平则显著升高。这与邓晓瑜等[15]通过比较固定矫治与无托槽隐形矫治两种不同矫治方式对成人正畸患者牙周健康指标的影响所得出的结论相一致，即隐形矫治较固定矫治更有利于患者牙周健康的维护。其中，国外研究表明，具有调控免疫系统及刺激炎症因子活化能力的细胞因子IL-2，与牙周炎的病理进展过程呈负相关关系[16-17]；
在作为炎症反应刺激下肝脏合成的急性期反应蛋白的CRP，则已被证实与牙周炎患者炎症水平相关，CRP水平在病情控制欠佳的牙周炎继发全身性炎症的患者体内明显增高[18]；
IL-6作为多种炎症反应的始动因子，血液中的含量增加可进一步加重机体损伤[19]；
TNF-α作为炎性因子家族中罕见具备双向调控机体免疫功能及全身炎症反应的成员，近年来在针对牙周健康的随机对照试验领域中也多有出现[20]。本研究结果从分子生物水平证实了无托槽隐形矫治技术具有改善及控制潮汕地区牙周炎合并错畸形人群炎症因子水平的优势及进一步开展相关研究的必要性。
综上所述，无托槽隐形矫治较传统固定矫治在抑制牙周炎症因子、缩短错畸形矫治时间等方面具有明显优势，故而本研究可为潮汕地区错畸形伴牙周病患者正畸治疗方式的合理选择提供一定参考。但本研究也存在一些可加以研讨及改进的不足之处，如未深入探讨各年龄层男女间的差异性以及矫治后骨水平的变化情况；
另外，仅纳入本地区的一家医院，缺乏多学科的协同开展研究，致使许多结局指标差异性无法通过统计学分析显露，本课题小组将在后期对前期存在的缺陷进行弥补，开展大中心，多学科、长周期的研究以进行更深入的探讨。
