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叶美容，李 刚, 杨燕春, 刘雪利
(南方医科大学口腔医院(广东省口腔医院)，广东 广州 510280)
复合树脂是目前临床应用最广的一类材料,具有和天然牙相似的色泽，目前已经被广泛用于牙体部分缺损、牙体形态异常、牙间隙、牙变色等的临床修复在正畸的过程中，由于有些患者的不良口腔卫生习惯中导致的牙齿患有龋洞，并进行树脂修复，因此在正畸治疗的过程会遇到病人的牙齿是树脂修复牙，在这种情况下化学固化牙秞质粘结剂粘接正畸附件置于树脂修复牙面上，病人出现脱落率较高，复诊次数增加，病人烦恼增加，对医生粘接技术不满意持怀疑态度，从而也会产生医疗纠纷，因此提高医护的四手操作配合默契度，不断了解学习新技术、新材料及其性能成为重点，以及护理质量的持续改进，在正畸治疗中起到重大的作用。
正畸治疗是一个医患配合的长期过程，正畸期间应遵医嘱认真戴用矫治器及附件(如牵引橡皮圈/头帽等)，并按时复诊，否则会影响治疗延长治疗周期。对于这些附件，需要用正畸专用的树脂进行粘接。例如，在隐形矫治过程中，无钢丝、无托槽，通过粘接附件来对牙齿进行移动，以达到正畸的效果。利用隐形牙套形变产生的力量带动牙齿移动。如果牙套与牙齿贴合不紧密，矫治力的方向就可能偏移，影响矫正效果。需要附件帮助牙套固位和施力，使牙套与牙齿更贴合，使牙齿可以受到合适的力，朝着目标位移动。光固化复合树脂由树脂单体及预聚体组成，能在紫外光照射下生成不溶的涂膜。其性能好，色泽美观持久，操作简便，成本低，可以在短时间内发生物理和化学变化。目前，光固化复合树脂被广泛应用于临床多种口腔疾病以及正畸治疗之中。在树脂修复牙正畸附件粘接中，可以积极的应用光固化复合树脂。初凝后采用口外光照固化，然后再于口内粘接固定，用特定波长的可见光照射含有光敏剂的材料，使其发生聚合反应而固化。确保附件粘接的牢固性、完整性、准确到位和不容易滑脱是矫治术中的关键环节。因此，需要医护人员术中加强配合，以确保患者的疗效。
2.1 实验对象
随机抽取80 例接受口腔正畸的患者作为研究对象，男35例、女45例；
年龄15～28岁，平均(18.75±1.25)岁。入组研究对象均经过口内的牙齿、咬合关系等一般情况的检查，确诊全部均含有树脂修复牙。正畸过程中，所需要粘接的附件一共为460个。患者的牙体完整、全口牙釉质发育正常。排除牙齿唇面釉质龋坏以及固定正畸矫正史的患者。按照常规的正畸治疗进行粘接正畸附件的计划，附件粘接过程中均应用光固化复合树脂。在粘接过程中，将入组患者随机分为两组，实施不同的护理。分为对照组与观察组，每组随机分配患者40例，应用的护理方法分别为常规护理和四手操作护理。其中观察组男18例、女22例；
年龄15～27岁，平均(18.68±1.31)岁。正畸过程中，所需要粘接的附件一共为230个。对照组男17例、女23例；
年龄15～28岁，平均(18.78±1.19)岁。正畸过程中，所需要粘接的附件一共为230个。组间比较两组平均年龄与性别比例等情况，可得“P>0.05”。
2.2 材料与方法
2.2.1光固化复合树脂
患者使用光固化复合树脂粘接正畸附件，该产品由氨基甲酸酯双甲基丙烯酸酯、乙氧基化(Bis-EMA)、双酚A(Bis-GMA)、钡玻璃填料、三氟化镱、混合氧化物、预聚物、樟脑醌、对二甲基氨基苯甲酸乙酯、氢醌单甲醚、颜料(氧化铁红、氧化铁黄、氧化铁黑及二氧化钛)组成。产品规格、型号:A1、A2、A3、A3.5、A4、B2、B3、C2、C3、D3、A3.5 Dentin、B2 Dentin、T、Bleach L、Bleach I、Bleach M；
包装规格:3.5 g/支；
批准文号：国械注进20163630457。
2.2.2附件粘接技术
经过一系列正畸常规检查：拍摄X 线片、数码相机拍摄面相、口内像、制取印模，根据个体情况，开始制定相应的正畸治疗方案。粘接过程中用到的材料和工具主要包括：酸蚀剂、粘结剂、光固化灯、开口器、充填器、棉球、高速手机及车针、低速手机及抛光杯、抛光膏等等。附件粘接区域操作：(1)抛光清洁。抛光清洁牙面，酒精棉球擦拭牙面后吹干牙面。(2)酸蚀。选用黏稠的酸蚀剂(37%磷酸酸蚀剂)酸蚀附件粘接区域，酸蚀牙面20～30 s。去除酸蚀剂用干棉球轻轻拭去酸蚀剂，酸蚀剂充分冲洗干净、隔湿、避免唾液污染。(3)吹干牙面。牙面不要吹得太干，被酸蚀牙面呈白垩色，说明酸蚀已到位。(4)涂布粘结剂。均匀涂布粘结剂于被酸蚀牙面，粘接剂涂抹15 s，让粘接剂充分渗透入釉柱。吹薄固化气枪轻吹牙面，将粘结剂吹成均匀的薄层；
光照牙面5～10 s，使粘结剂固化。树脂填充将适量树脂填入附件粘接模板的附件型腔、压紧，也可以在填压树脂之前薄涂一层凡士林，作用是润滑、帮助附件从模板上脱位。(5)附件成形。填充好的附件模板戴入牙弓，使模板充分就位，树脂充填器按压附件边缘，使附件清晰成形。(6)附件固化。从切端或侧面光照附件20～30 s，使附件完全固化。
2.2.3粘接操作护理
对照组实施常规护理。观察组实施四手操作护理，具体护理措施：(1)患者准备。护士引导患者就坐，嘱患者用含漱液含漱1 min。加强椅旁服务，主动介绍主诊医生的基本情况。交代病人在治疗过程中不要随意转动头部或闭口等。如有不适，先举左手示意。告知病人在整个治疗过程配合医生的方法。(2)健康宣教。正畸患者由于对矫治知识不了解,因此可能存在不同程度的焦虑感，因此要向患者详细说明矫治的方法、过程以及相关的注意事项,消除患者的焦虑心理。注重对患者从接诊、治疗、护理配合、健康教育、电话回访提供全程、连续、无缝隙的服务。向患者发放修复科的健康教育手册，并定期更新宣传栏的健康教育资料，最大限度的普及口腔保健知识。主动和患者进行沟通,取得患者的理解和信任,使患者积极的配合正畸治疗的顺利进行。(3)清洁、酸蚀树脂修复牙牙面。医生清洁牙面、冲洗牙面、隔湿吹干牙面后，护士递酸蚀剂酸蚀牙面5～60 s，并在酸蚀结束后协助医生彻底冲洗、干燥牙面，冲洗过程中协助吸唾，并在治疗过程中随时吸唾中牙齿干燥，以免影响粘接效果。之后，取适量光固化树脂液剂涂一薄层于牙齿酸蚀面上，光照10 s。(4)正畸附件粘接。护理人员用充填器取适量光固化复合树脂置于正畸附件粘接面上，用小棉棒把材料涂抹均匀附件底板，并递给医生，待医生将正畸附件放于树脂修复牙的牙面正确位置后，递探针给医生修整清除附件周围多余的树脂，光纤导管头套一次性薄膜放置于正畸附件对角线的两端各光照固化60 s。
2.3 观察指标
(1)粘接时间。统计2组正畸附件的粘接时间，统计每个正畸附件平均粘接时间。(2)舒适度。评估2组临床舒适度，评估内容包括精神恐惧、肌肉紧张、恶心、呛水、被迫中止治疗。如果存在以上3项以上，则评估为不舒适，如果存在以上2～3项，则评估为基本舒适，不存在或仅存在1项，则评估为舒适;舒适度=舒适率+基本舒适率。(3)脱落率。在粘接结束后1个月，对粘接情况进行复查，统计附件脱落的情况，计算出脱落率。(4)临床满意度。应用护理满意度调查表对患者的满意度进行调查，由不参与治疗的护士按双盲法进行调查。满分100分，得分越高满意度越高。
2.4 统计学处理
数据处理采用SPSS 19.0 统计学软件，整理研究相关数据结果，对数据进行分类处理。数据分为计量资料和计数资料2种类型，计数资料以[n(%)]形式进行描述，计量资料均按照平均值±标准差(x±s)进行表示。计数资料的组间统计学差异检验实施t检验，计量资料的组间统计学差异检验实施卡方检验。两组正畸附件平均粘接时间等数据结果均列为计量资料，正畸附件脱落率等数据均列为计数资料。经检验数据间统计学差异显著的标准为“P<0.05”。
2.5 结果与分析
2.5.12组正畸附件粘接时间统计
统计并比较2组每个正畸附件平均粘接时间，可得对照组明显长于观察组(P<0.05)，结果如表1所示。
表1 2组正畸附件粘接时间统计Tab.1 Statistics of bonding time of orthodontic accessories in the two groups
2.5.22组临床舒适度判定与比较
评估2组舒适度，观察组评估为不舒适的患者有2例，对照组评估为不舒适的患者有9例。对照组总舒适度高于对照组(P<0.05)；
2组舒适度统计结果如表2所示。
表2 2组临床舒适度判定与比较Tab.2 Determination and comparison of clinical comfort between the two groups
2.5.3治疗后1个月2组正畸附件粘接脱落情况统计比较
治疗后1个月进行复查，入组患者均接受复查。经复查，观察组有12个正畸附件发生脱落，脱落率为5.22%，且较对照组的16.52%存在明显差异(P<0.05)；
具体结果如表3所示。
表3 治疗后1个月2组正畸附件粘接脱落情况统计比较Tab.3 Statistical comparison of adhesion and peeling of orthodontic accessories betweenthe two groups 1 month after treatment
2.5.42组护理满意度的统计比较
经测评与组间比较，对照组平均护理满意度得分低于观察组(P<0.05)；
具体得分情况统计结果如表4所示。
表4 2组护理满意度的统计比较Tab.4 Statistical comparison of nursing satisfaction between the two groups
3.1 正畸附件粘接
牙科粘结剂一般用于牙体充填修复、修复体修复过程中粘接。在口腔正畸中，经常需要用到一定的附件。若是缺少了辅助牙齿移动的附件，就有可能使得牙齿移动偏离目标位，影响矫正进度。不同形状的附件，其设计原理和作用方式各不相同。借助各种附件，能增强固位、增加矫治器对牙齿施力，以便更好地控制牙齿移动。附件的材料是补牙常用的光固化树脂，在专业规范的操作下，无论是粘接还是磨除，都不会伤害到牙齿的健康。在具体的粘接过程中，可以应用一定的粘结剂，让牙齿和牙套等更加稳固的贴合在一起，并且还能提高牙套矫治效果的表达程度。目前，光固化复合树脂在正畸附件粘接中的应用较多。
3.2 四手配合操作
在应用光固化复合树脂对正畸附件进行粘接的时候，还需要积极的做好相应的护理工作。口腔治疗大部分都是有创性操作，而接触最多的唾液及血液极易传播疾病，给医患的健康带来很大威胁。对此，在治疗操作上，医护均采用四手操作防护。四手操作体现了口腔专科医院的现代化和专业化，独立诊室、一医一护是四手操作的前提[17]。四手操作是阻止医源性交叉感染的最有效方式之一，在整个治疗过程中，医生的手只接触到病人口腔及相关器械，避免了医生自己取用物品污染所有器械用品，也避免了护士在各治疗椅间穿梭忙碌同时处理多位患者，降低护士的手成为传染媒介的可能性。采取医护人员四手配合操作的模式，可充分发挥护士主观能动性，治疗过程中护士及时进行吸唾，并将操作视野充分暴露，确保酸蚀过的牙面避免接触舌体、唇颊以及唾液，可有效防止二次污染的发生[18]。四手操作即在口腔治疗过程中，医、护、患3方采取相对舒适的体位，医、护双人四手平稳的传递所需要的材料和器械，高效的完成整个操作。以此来提高工作效率、降低感染风险、有效的针对针刺伤的预防。
3.3 正畸附件粘接中四手配合操作的应用
本次研究结果显示，比较2组每个正畸附件平均粘接时间，对照组为(7.52±0.15)min，明显长于观察组(4.25±0.21)min。评估2组舒适度，观察组不舒适的患者有2例，对照组不舒适的患者有9例；
对照组总舒适度高于对照组(P<0.05)。治疗后1个月进行复查，入组患者均接受复查，观察组有12个正畸附件发生脱落，脱落率为5.22%，较对照组的16.52%存在明显差异(P<0.05)。另外，在护理满意度方面，观察组的护理满意度评分为(95.12±3.05)分，明显高于对照组的(81.33±1.27)分，且差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明，光固化复合树脂在树脂修复牙正畸附件粘接过程中，通过科学护理，可以极大提高诊疗效率，有效防止了交叉感染，也提高了医患满意度。随着口腔操作的规范化、系统化和专业化，医生对口腔护士的要求也逐渐提高，要加强对四手操作的实践，用娴熟、默契、高效的医护配合为患者提供了高质量的医疗服务，有效提高了患者的满意度[19]。
综上所述，随着人们生活水平的提高，信息时代的日新月异，口腔问题日逐渐成为人们关注的重点，口腔正畸治疗逐渐被人们接受，对美的要求也不断提高。在治疗过程中，还可以积极的选择应用光固化复合树脂，以获得理想的修复效果。同时，通过本次研究还发现，在光固化复合树脂在树脂修复牙正畸附粘接过程中，可以积极的采用四手操作护理技术在改善患者舒适度和满意度等方面效果显著，可以获得良好的应用效果。
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