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李馨兰，张 兵，饶 佳，吴 涛，太宇航
(凉山彝族自治州第一人民医院长安分院肛肠科，四川 西昌 615000)
混合型便秘(MC)是一种兼有慢传输型便秘(STC)和出口梗阻型便秘(OCC)临床表现的功能性便秘，轻者影响患者生活质量，重者对患者的身心健康造成严重损害。MC病因复杂、发病机制不明确，治疗效果欠佳，常称之为顽固性便秘[1]。目前电刺激生物反馈(BF)是《中国慢性便秘诊治指南》[2]公认的功能性排便障碍患者保守治疗的首选方法。骶神经磁刺激是一种新型非创伤性刺激骶尾部神经的方法，其通过骶神经磁刺激治疗仪器实施，是一种无须介入、无须放入肛门电极，甚至无须患者脱裤子、完全无痛苦的治疗手段，在便秘治疗上很有优势[2]，且逐步在越来越多的临床实践中得到证实。作者在临床治疗中发现骶神经磁刺激联合电刺激BF(磁电)联合比单纯的电刺激BF有优势，但仍有部分患者即使2种治疗手段均使用，效果还是不尽如人意。基层及非专科医院检查及手术治疗手段受限，本研究观察使用磁电联合加电针治疗观察轻中度MC的治疗效果，旨在探讨磁电联合技术基础上结合中医辨证论治思想指导下联合应用电针刺激的有效治疗模式，为MC患者治疗提供更多治疗选择。
1.1资料
1.1.1一般资料 选取2020年12月至2022年1月凉山彝族自治州第一人民医院长安分院肛肠科收治的40例MC患者为研究对象,其中男13例,女27例；
年龄18～83岁，平均(52.3±18.6)岁；
病程2～33年，平均(10.9±9.6)年。所有患者均长期依赖刺激性泻药或开塞露排便。40例患者中包括焦虑状态5例，合并睡眠障碍15例，结直肠黑变病者6例。
1.1.2诊断标准 参照2016年国际功能性胃肠疾病(FGIDS)-Rome Ⅳ标准[3]及中华消化学会《中国慢性便秘的诊治指南》[4]。以患者症状表现为参照。排便次数少、无或缺乏便意、粪便干硬或如羊粪状提示结肠传输延缓；
以排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便等为主要表现者，提示排便障碍可能性大。纳入患者同时具有以上症状，且评定Wexner量表症状严重度各项得分，Wexner积分在10～20分为轻至中度便秘。
1.1.3纳入标准 符合上述诊断标准,并具备以下条件者：(1)年龄18岁及以上；
(2)症状严重，常规治疗无效，对生活影响大；
(3)病史清晰完整且完成评分量表者；
(4)完成肛周盆底体表肌电图检查显示肛门直肠排便模式异常者。
1.1.4排除标准 (1)继发性便秘；
(2)药源性便秘；
(3)近1个月内有急性胃肠疾病或外科手术者；
(4)合并严重心脑血管疾病及其他系统疾病者；
(5)严重痔疮患者；
(6)磁刺激治疗绝对禁忌证者，如严重心律失常、精神疾病、金属内植物、心脏支架、心脏起搏器、盆腔恶性肿瘤带瘤状态、盆腔急性感染、存在盆腔出血风险；
(7)孕妇。
1.2方法
1.2.1治疗方法 MC基础治疗贯穿在整个治疗过程中[1]，主要包括指导膳食纤维、水摄入、体育活动等；
(2)督导纠正不良排便习惯，逐渐建立良好的排便习惯，如定时排便，注意力集中，蹲位排便等；
(3)药物治疗：部分患者使用了利那洛肽胶囊(290 μg，每天1次)、开塞露；
(4)精神心理疏导；
(5)中医养生理念(饮食、呼吸、吐纳、摩腹、提肛)。治疗前用浅显易懂的语言先通过解剖图谱或动漫视频指导患者正确认识肛门、直肠、盆底肌、腹肌的结构及功能，通过盆底表面肌电图的测评，让患者对盆底肌电图的波形意义有大致了解，指导患者能够初步领会缩肛、放松肛门、增加腹压及模拟排便等动作要领，避免使用腹肌和(或)臀大肌力量，并在治疗过程中逐步熟悉、强化，最终达到熟练掌握。患者磁电联合治疗每周3次，应用电刺激生物反馈治疗仪治疗(南京麦澜德医疗科技有限公司，MLD B2Plus)30 min，休息10 min后开始应用骶神经磁刺激治疗仪(南京麦澜德医疗科技有限公司 MS 080A)治疗，主要选取半躺卧位刺激骶神经(S2～S4)，治疗频率为10～15 Hz，刺激时间每次20 min,要求出现以下反应：肛门牵拉感，脚趾趾屈反射，臀部风箱运动。电针选用1.5～3.0寸一次性针灸针和针灸治疗仪(河南翔宇医疗器械厂)深刺天枢(双侧)突破腹膜、不提插捻转，接电针，调等幅2/15 Hz，电流强度以患者腹部肌肉轻度颤动并自觉微痛为度[5]。腹结、大横、气海、关元直刺2.0～2.5寸，上巨虚、足三里直刺1.5寸得气后使用电针，电针频率为50 Hz，疏密波，强度以患者能耐受、每次留针30 min，配合磁电联合治疗，每周在医院治疗3次。患者3个疗程共做30次磁电联合加电针治疗后进行综合评价。每个疗程10次，1周治疗3次，1个疗程需要10周完成。
1.2.2观察指标
1.2.2.1便秘症状评分[6]参考中华医学会外科学分会肛肠外科学组的便秘症状及疗效评估方法进行评分。(1)粪便性状(便质评分)，根据Bristol大便性状分型计分，分值与型号对应，4～5型为正常；
(2)排便困难程度；
(3)下坠、不尽、胀感；
(4)腹胀，均按照无、偶尔、时有、经常，对应分值为0、1、2、3分；
(5)排便时间分为每次短于10、10～15、15～25、>25 min；
(6)排便频率调整分为以1～3 d 1次及>3～6 d 1次。并在排便日记中记录、分析。比较治疗前、治疗1、2、3个疗程便秘症状。
1.2.2.2便秘患者生活质量问卷(PAC-QOL)评分 采用国际便秘患者生活质量评分表[7]，医生根据患者治疗前后身体不适、心理不适、便秘相关的焦虑和关心及对治疗的满意度4个方面进行单项计分，计算出总分值。分值0～112分，分值越高，表示生活质量越差。比较治疗前、治疗后3个月PAC-QOL评分。
1.2.3疗效判定标准 参照《中医病症诊断疗效标准》[8]及《中国慢性便秘诊治指南(2013，武汉)》[9]。临床痊愈：主要症状消失，大便性状正常，不使用任何泻药及开塞露，每周排便大于2 次，保持2周以上，症状总积分减少≥90%；
好转：症状明显改善，每周使用泻药、开塞露少于1次，或每4～6天排便1次，症状总积分减少≥70%～<90%；
无效：症状无改善，仍需要依赖刺激性泻药，症状总积分减少<30%。分别在治疗结束时，治疗结束后1、3个月统计。
2.1治疗前后开塞露或利那洛肽使用及便质评分情况比较 与治疗前比较，不使用开塞露或利那洛肽患者治疗1、2、3个疗程便质评分高分占比呈上升趋势，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。
表1 40例患者治疗前后开塞露或利那洛肽使用情况及便质评分情况比较[n(%)]
2.2治疗前后排便困难比较 与治疗前比较，治疗1、2、3个疗程患者排便困难、过度用力排便缓解发生率逐渐降低，粪便性状4～5型患者占比呈上升趋势，排便时间每次短于10 min的患者占比呈上升趋势(P<0.001)；
下坠、不尽、胀感患者占比呈下降趋势(P<0.05)；
排便频率在1～3 d 1次的患者占比呈上升趋势(P<0.001)；
排便频率在>3～6 d 1次的患者占比呈下降趋势(P<0.05)；
腹胀无显著变化(P>0.05)；
无措施不解患者占比呈下降趋势(P<0.05)。见表2。
表2 40例患者治疗前后便秘症状比较[n(%)]
续表2 40例患者治疗前后便秘症状比较[n(%)]
2.3治疗前后PAC-QOL评分比较 与治疗前比较，治疗后患者身体不适、心理不适、便秘相关的焦虑和关心、满意度方面评分明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4疗效 治疗结束时临床痊愈24例，好转16例，无效0例；
治疗后1个月随访，临床痊愈23例，好转15例，无效2例；
治疗后3个月随访，临床痊愈21例，好转14例，无效5例，且5例患者需间断服用刺激性泻药。
表3 40例患者治疗前后PAC-QOL评分比较分)
MC症状重且持续，不能停药或药物治疗无效，多为顽固性便秘，给患者带来极大的身心痛苦，多处于焦虑、抑郁的心理状态。手术的评估、各种术式的选择和术后效果的相对不稳定性决定绝大多数MC患者迫切需要有效的综合保守治疗模式。对于MC患者，既存在结肠传输时间延长、肠动力不足，又存在排便障碍，且努力排便过程中存在盆底肌群矛盾运动、不完全松弛或肛门静息压增高。STC和OCC可以相互影响、互为因果形成恶性循环。针对MC，既要解决肠道动力加快结肠传输，又要解决排便障碍问题。循证医学证实，BF是盆底肌功能障碍所致便秘的有效治疗方法[10]。对于MC患者的治疗方案可以先予BF治疗，然而在临床应用中发现，BF治疗对部分MC患者效果有限，而对于部分高龄患者，由于理解及配合能力的下降，盆底肌力及肛门括约肌肌力极差，凯格尔运动训练特别困难，因此需要结合有效的治疗手段达到优势互补，尽量纠正排便机制链条上的异常。骶神经磁刺激是通过植入带导线的刺激装置于骶孔后刺激S3、S4神经，对同时有STC及OCC效果较好。骶神经磁刺激是体外磁刺激治疗，是一种新型非创伤性的方法，其可以达到有效地刺激S3、S4骶副交感中枢，对结肠动力，特别是排便时起重要调节作用，刺激S3、S4脊髓副交感神经支配横结肠左1/3以下的肠道，调节肠神经系统控制的协调性运动应答，提高肠道收缩活动，对STC患者有用，特别是直肠低敏感或后肠传输功能障碍的便秘患者[11]。针灸治疗便秘历史悠久，基于循证原则的随机多中心临床研究报道出现高质量的临床证据，证实针灸治疗功能性便秘疗效确切。结合中医辨证施治及MC的特点选取脾胃经、膀胱经及任脉穴位，使用经验证的深刺天枢穴，可直达肠壁病所,促进肠管的收缩舒张,使肠蠕动增强。选择大横、腹结、上巨虚、足三里、关元、气海等穴位使用电针、疏密波[12]。有文献表明，针灸可以调节胃肠功能,针灸的有关经络、穴位刺激可传入躯体神经及血管神经丛通路,经脊神经传导至大脑相应的神经中枢,使之激发胃、肛肠，并与其发生联系，经自主神经、体液、激素系统产生生理变化,调节患者的胃肠功能[12]，达到调神、补虚、促肠液分泌、增强肠动力促进肠蠕动的综合效应。由于使用骶神经磁刺激治疗可以准确有效地刺激到S3、S4神经，故而未再使用适于骶后孔的八髎穴。八髎穴个体差异大、部位深、针刺难度大，避免假刺带来的痛苦及治疗的无效性。针灸的治疗效应在中医整体观及辨证论治的指导下有许多综合效应还没有被完全认识及阐明。然而，本研究为单中心研究，最终纳入分析的病例数相对较少。最初治疗阶段促分泌剂利那洛肽、开塞露的使用及生活行为调节对治疗也起到了较大的作用，为赢得患者的信任及提高治疗依从性也起到了促进作用。而且BF治疗效果与治疗师的沟通及指导能力，全面调动患者的配合及依从性很有关系。治疗师及医师的有效沟通及全面把握患者生理、心理变化，更好地调整及执行治疗方案也很重要。治疗后1～3个月时大多数病例效果较好，说明此种治疗模式维持有效率高，但是随着时间的推移有效率下降，可能的因素有MC病理生理机制的复杂性不易纠正及患者家庭训练、饮食运动管理的松懈等综合因素。
综上所述，磁电联合加电针治疗MC这一综合治疗模式效果确切，3种治疗方式的组合协作从3个方面作用：改善腹部、肛门直肠及盆底肌群的协调运动，纠正不协调的排便模式，恢复正常的排便模式；
更好地提高直肠敏感性，有助于促进直肠排空；
改善了结肠动力。以上环节综合起效，达到有效改善患者生活质量的作用。
