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赵 斌，刘文文（通信作者）
（中国人民解放军陆军第八十集团军医院麻醉科 山东 潍坊 261000）
根据调查发现，我国胫骨骨折的发生率呈逐渐增高趋势，在全身骨折中，胫骨骨折的占比为9.0%，而在胫骨骨折中膝关节创伤骨折是极为常见的，目前的治疗以手术为主，通过手术能有效纠正小腿疼痛、活动障碍等症状，确保胫骨与膝关节功能尽快恢复正常[1]。全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉是胫骨骨折手术最为常见且常用的方法，最佳麻醉效果是麻醉深度合适、麻醉安全性有保障，单纯使用一种麻醉方式很难达到最理想状态，因此临床多采用复合麻醉方法[2]。神经阻滞的关键是神经定位，超声引导行神经阻滞，能观察目标神经及进针位置和局麻药物扩散情况，及时调整进针方向让药液包绕目标神经，避免血管神经受损，阻滞成功率有所提升。超声引导神经阻滞不必寻找易感或神经反射，在全麻诱导后进行，能减轻患者痛苦及恐惧感。全麻麻醉可以避免神经阻滞不足，所以神经阻滞复合全身麻醉能有效减少麻醉药物使用剂量，重要的是在手术过程中患者血流动力学也更为稳定，利于术后清醒与恢复。下面主要分析超声引导神经阻滞复合全身麻醉在胫骨骨折手术中的应用效果，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2021 年8 月—2022 年8 月期间中国人民解放军陆军第八十集团军医院收治的胫骨骨折患者作为研究对象，参照计算机分组法将60 例患者分成对照组、实验组，各30 例。对照组中男患者19 例，女患者11 例；
年龄22 ～67 岁，均龄（44.50±3.11）岁；
ASA 分级有Ⅰ级、Ⅱ级，分别有18 例、12 例。实验组中男患者20 例，女患者10 例；
年龄22 ～65 岁，均龄（43.50±3.08）岁；
ASA 分级有Ⅰ级、Ⅱ级，分别有17 例、13 例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
纳入标准：①患者均符合胫骨骨折手术指征；
②意识清晰者；
③患者及家属对研究知情。排除标准：①患有精神类疾病者；
②对研究使用药物有禁忌证患者；
③ 合并肿瘤疾病患者。
1.2 方法
对照组采用神经阻滞复合全身麻醉，具体如下：入室之后，开放外周静脉，同时予以吸氧、心电监护，同时监测生命体征。分别静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222）、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）、丙泊酚（北京世桥生物制药有限公司，国药准字H20153093）、罗库溴铵（福安药业集团庆余堂制药有限公司，国药准字H20183105），使用剂量分别为0.3 mg/kg、3 μg/kg、1.5 mg/kg、0.6 mg/kg。当患者意识消失、无眨眼反射后置入一次性双管喉罩。在此基础上实验组加用超声引导，具体如下：使用仪器为便携式超声仪，帮助患者取仰卧位，消毒腹股沟部位，将高超声探头放置在腹股沟韧带股动脉搏动点。超声图像显示两个圆形暗区，外侧者有明显波动，使用超声频谱证明为股动脉。在股动脉靠外侧有一镜像三角结构，也就是股神经。使用平面内技术将0.375%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137）注射在其周围完成股神经阻滞，剂量15 mL。将患侧下肢垫高，常规消毒，将高频探头置于腘横纹近端7 cm 处股二头肌及半腱肌间，寻找坐骨神经，向远端移动探头找到股神经及腓总神经的分叉处，将探头固定好，通过平面内技术把0.375%罗哌卡因注射在其周围完成坐骨神经阻滞，剂量20 mL。术中麻醉维持采取全凭静脉麻醉法，即丙泊酚（北京世桥生物制药有限公司，国药准字H20153093）4 ～9 mg/（kg·h），瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314）0.1 μg/（kg·min），持续泵注至手术结束前10 min，顺阿曲库铵0.1 mg/（kg·h），持续泵注至手术结束前30 min。
1.3 观察指标与诊断标准
观察指标：①对比麻醉前与拔管后10 min 的VAS 评分（评估患者疼痛程度，得分在0 ～10 分之间，得分越高说明疼痛越严重）与Ramsay 评分（评估患者镇静程度，得分在1 ～6 分之间，得分越高说明镇静效果越好）。②比较拔管时间、唤醒时间以及丙泊酚使用量。③比较麻醉诱导前（T0）、手术切皮时（T1）、手术进行30 min（T2）、手术结束时（T3）、术后30 min（T4）的应激指标变化，抽取3 mL 静脉血，经化学发光法检测COR（皮质醇）、经双抗体夹心法检测IL-6（白介素-6）、经葡萄糖氧化酶法检测GLU（静脉血浆血糖）。
诊断标准：优：无疼痛，手术过程中不必使用镇痛药物；
良：虽然切皮过程中无疼痛，但是手术过程中有牵拉疼痛，会使用少量镇静药物；
差：手术术野不充分，手术过程中会使用镇静药物。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；
计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。
2.1 比较麻醉前与拔管后10 min 的VAS 评分与Ramsay 评分
麻醉前对照组及实验组VAS 评分、Ramsay 评分相比差异无统计学意义（P＞0.05）；
拔管后10 min 实验组VAS 评分低于对照组，Ramsay 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 比较麻醉前与拔管后10 min的VAS评分与Ramsay评分（± s，分）
表1 比较麻醉前与拔管后10 min的VAS评分与Ramsay评分（± s，分）
组别 VAS 评分 Ramsay 评分麻醉前 拔管后10 min 麻醉前 拔管后10 min实验组（n=30）5.78±1.11 1.45±0.31 1.16±0.13 2.93±0.44对照组（n=30）5.76±1.08 4.05±0.96 1.18±0.15 1.87±0.36 t 0.071 14.116 0.552 10.212 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05
2.2 比较拔管时间、唤醒时间以及丙泊酚使用量
实验组拔管时间及唤醒时间均短于对照组且丙泊酚使用量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 比较拔管时间、唤醒时间以及丙泊酚使用量（± s）
表2 比较拔管时间、唤醒时间以及丙泊酚使用量（± s）
组别 拔管时间/min 唤醒时间/min 丙泊酚使用量/mg实验组（n=30） 10.87±2.03 7.83±1.82 504.18±9.36对照组（n=30） 16.31±2.76 13.57±2.54 690.33±10.74 t 8.697 10.061 71.568 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.3 比较不同时间段应激指标变化
T0 时两组患者GLU、IL-6、COR 指标相比差异无统计学意义（P＞0.05）；
T1、T2、T3、T4 实验组GLU、IL-6、COR 指标改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。
表3 比较不同时间段应激指标变化（± s）
表3 比较不同时间段应激指标变化（± s）
注：与对照组比较，*P ＞0.05；
与对照组比较，#P ＜0.05。
组别 指标 T0 T1实验组（n=30）GLU/（mmol·L-1） 5.30±0.83* 5.43±0.91#对照组（n=30） 5.29±0.81 6.77±1.16实验组（n=30） IL-6/（ng·L-1） 1.64±0.23* 1.77±0.30#对照组（n=30） 1.69±0.25 2.27±0.60实验组（n=30）COR/（mmol·L-1） 183.90±7.41* 185.27±7.52#对照组（n=30） 183.55±7.36 201.29±8.36组别 指标 T2 T3实验组（n=30）GLU/（mmol·L-1） 5.50±0.99# 5.48±0.96#对照组（n=30） 7.34±1.22 6.69±1.09实验组（n=30） IL-6/（ng·L-1） 1.91±0.34# 1.92±0.35#对照组（n=30） 2.47±0.66 2.88±0.73实验组（n=30）COR/（mmol·L-1） 190.76±7.92# 195.00±8.08#对照组（n=30） 225.21±8.43 245.87±8.51组别 指标 T4实验组（n=30）GLU/（mmol·L-1） 5.39±0.88#对照组（n=30） 6.17±1.04实验组（n=30） IL-6/（ng·L-1） 1.91±0.34#对照组（n=30） 2.52±0.70实验组（n=30）COR/（mmol·L-1） 190.10±7.83#对照组（n=30） 247.31±8.63
2.4 比较两组患者麻醉效果
实验组麻醉优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 比较两组患者麻醉效果[n（%）]
骨折主要是指由于跌倒、撞击等导致骨结构出现断裂的一种情况，在骨折中胫骨骨折是比较常见的，胫骨骨折多发中下三分之一细柔处，此部位有着软组织薄的特点，一旦该部位发生骨折，在短时间内会生成瘀肿，血液循环受阻，引发骨筋膜间综合征，一旦治疗不当或不及时均会产生严重后果[3-4]。胫骨骨折的临床表现有患肢局部疼痛、患肢不敢负重等。胫骨骨折手术的麻醉方法有神经阻滞、全麻等，针对不同的麻醉方法来说使用麻醉药物剂量与麻醉效果有所不同，对术后康复也有着不同程度影响[5-6]。
胫骨骨折手术常用的麻醉方式为椎管内麻醉，椎管内麻醉会引发术后头痛、低血压等并发症，目前胫骨骨折手术患者多选用神经阻滞复合全麻，其优势为可以抑制围术期应激反应、改善心肌氧合、控制不稳定型心绞痛发作，此外也减少了术后肺部感染等并发症的发生风险，也降低了切口感染的发生概率。伴随着我国医学技术的发展提升，医疗设备渐渐完善，治疗方面也追求舒适性与精准性，超声引导可视技术被逐渐用于临床中，在外科手术中取得了极好效果。站在人体解剖结构角度来看，膝关节以下的感官与行动主要被坐骨神经及股神经控制着，站在医学理论角度来看，在进行手术时麻醉小腿区域，仅需要对坐骨神经及股神经进行组织就可以[7]。坐骨神经及股神经的位置在表皮之下，可以通过超声引导可以将神经走向清晰地显示出来。神经阻滞的关键是精准定位，而经超声引导是在直视下展开操作，不会损伤血管神经，麻醉药物能包围住目标神经，神经阻滞成功率明显提升。研究中，对比了单纯全身麻醉（对照组）、超声引导神经阻滞复合全身麻醉（实验组），结果显示：①麻醉前对照组、实验组VAS 评分与Ramsay 评分相比差异不显著；
拔管后10 min 实验组VAS 评分较对照组低且Ramsay 评分较对照组高；
② 实验组拔管时间及唤醒时间均较对照组短且丙泊酚使用量较对照组少；
③T0 时两组患者GLU、IL-6、COR 指标相比无显著差异；
T1、T2、T3、T4 时实验组GLU、IL-6、COR 指标改善优于对照组；
④实验组麻醉优良率96.67%高于对照组的76.67%。由此可见将全身麻醉与神经组织联合在一起，麻醉与镇静效果更为理想。以往胫骨骨折手术麻醉方式以椎管内麻醉为主，然而术后患者很容易发生呼吸窘迫、恶心等不良反应，影响着患者术后康复。超声引导神经阻滞复合全身麻醉能对区域神经传感进行阻滞，也能麻醉坐骨周围等部位，因为坐骨四周分布的血管和神经比较少，麻醉效果较为理想[8-9]。超声引导神经阻滞在超声设备上进行，选择浅表器官及肌骨检查模式，高清晰度超声同时也能提供优化组织对比度的模式，彩色及脉冲多普勒也能鉴别血管。此外，超声引导神经阻滞复合全身麻醉虽然使用药物剂量比较少，但是麻醉效果却极为理想。人体膝关节以下部位感官均是由坐骨神经及股神经所控制，所以只需要阻滞坐骨神经与股神经就能达到理想麻醉效果，再加上坐骨神经与股神经在体表以下比较前的位置，通过超声引导就可以清晰地进行观察，保证麻醉顺利实施[10]。超声引导神经阻滞复合全身麻醉可以减少不良反应的发生，确保患者生命安全，整体手术效果比较理想，究其原因为麻醉范围比较广，手术中血流动力较为稳定，应激反应较轻。
综上所述，胫骨骨折手术患者采用超声引导神经阻滞复合全身麻醉有着很好的效果，表现在麻醉效果好、术后疼痛轻等方面，应用前景广阔。
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