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中图分类号：R541.6+3 文献标识码： A 文章编号： 1814-8824(2007)-4-0082-01 关键词 急性心源性肺水肿
急性心源性肺水肿的主要表现是:常突然发作、高度气急、呼吸浅速、端坐呼吸、咳嗽、咯白色或粉红色泡沫痰,面色灰白,口唇及肢端发绀、大汗、烦躁不安、心悸、乏力等。体征包括双肺广泛水泡音和/或哮鸣音,心率增快,心尖区奔马律及收缩期杂音,心界向左扩大,可有心律失常和交替脉,不同心脏病尚有相应体征和症状。急性心源性肺水肿是一种严重的重症,必须分秒必争进行抢救,以免危及病人生命。其具体急救措施包括非特异性治疗;查出肺水肿的诱因并加以治疗;识别及治疗肺水肿的基础心脏病变三个方面。
1 非特异性治疗
1.1 纠正缺氧 缺氧使毛细血管通透性增加引起肺水肿,而肺水肿形成后更加重了肺毛细血管缺氧,形成恶性循环,故纠正缺氧是治疗肺水肿的首要措施。可将氧气先通过70%酒精湿化后吸入,也可用1%硅酮溶液代替酒精,降低泡沫的表面张力使泡沫破裂,改善肺通气功能。
1.2 改善静脉回流 病人应取半卧位或坐位,两腿下垂以改善肺活量和减少静脉回流,减轻心脏的前后负荷。
1.3 吗啡 一般3-5mg静脉注射,必要时可隔15分钟注射一次。病情轻者5-10mg皮下或肌注。吗啡可消除病人的焦虑情绪,又可反射性地扩张周围血管,减少回心血量。吗啡有抑制呼吸的作用,对于高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓者应慎用或禁用。
1.4 氨茶碱 它具有扩张支气管作用,增加肾血流,并对心肌有短暂的正性肌力作用及静脉轻度扩张,因而能降低左心室充盈压和轻度利尿作用。常用250mg稀释于20~40ml溶液中静推10~15分钟,1~2小时可重复一次。
1.5 利尿剂 可用髓袢利尿剂如静注速尿20~40mg或丁尿胶1~2mg,以减轻血容量,降低前负荷。
1.6 洋地黄 对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速,心室率很快的病人,给予西地兰0.2-0.4mg稀释于20~40ml溶液中静推(缓慢)。但是,有预激综合征的病人,禁用洋地黄类药物,可给予普罗帕酮75ml静推(缓慢)。
1.7 扩血管药物 若经上述治疗心衰仍未控制,可静滴血管扩张剂,常用硝普钠、硝酸甘油、苯妥拉明等。
2 查出肺水肿的诱因并加以治疗
多数病人可以找到一个或数个诱因。一般来我院急诊多为高原缺氧和高血压，前者给氧：使用鼻导管或面罩给予间断或持续吸氧，氧流量为2~6L/min，有泡沫痰时，可通过50%~70%酒精吸入氧气。后者采用降压;快速性心律失常诱发的肺水肿,对一般内科治疗如不满意,应考虑电复律,缓慢型可考虑安装人工心脏起搏器。
3 识别及治疗肺水肿的基础心脏病变
在紧急处理以后,病情稳定时,应查找引起肺水肿的基础心脏病变,如胸部X线,心脏超声,心电图等均有辅助诊断价值。如二尖瓣狭窄者施行紧急二尖瓣分离术等。
4 预后
本病只要诊治及时准确，绝大多数能在3~5天内痊愈。但由于高原地况及其他原因，死亡病例仍有发生，主要有：①边远偏僻地区，交通不便，医疗条件差，使诊治延误。②某些并发症如伴心衰、休克、广泛肺栓塞、严重肺感染，重症脑水肿或（和）脑出血等，未能及时诊断而未进行恰当的治疗。③严重的肺水肿本身可造成迅速死亡，再加上广泛肺栓塞等均可导致死亡，因此，要采取以预防为主的原则。阶梯适应是国内外学者一致公认的措施。药物预防可使用醋氮酰胺、党参、人参、红花、红景天、复方刺五加等，但药物预防的效果未能证实，因此简单、易行、高效的预防方法仍需进一步研究解决。
