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我院从2006到2009年6月,在腹腔镜下完成各种手术2300例取得满意的效果,现对麻醉情况总结几点体会。 1 资料与方法 1.1 一般资料 女2300例,年龄18~80岁,40岁以下1000例,40~65岁800例,65岁以上500例。妇科手术2300例。术前ECG有异常者700例,ST段改变500例,传导阻滞100例,早博95例,房颤2例,其他3例(心脏顺钟向转位、肢联低电压)。
1.2 麻醉方法 术前30 min,肌内注射阿托品0.5 mg,马来酸咪达唑仑(力月西)3 mg。入室后建立静脉的通路,静脉注射芬太尼2.5~6 μg/mg,异丙酚1.5~2.5 mg/kg,入睡后注维库溴铵0.08~0.1 mg/kg,面罩正压给氧,肌肉松驰后快速气管插管,术中瑞芬太尼,异丙酚,维库溴铵同时吸入异氟醚,维持麻醉。
1.3 监测项目 以HP-24(惠普)持续监测,ECG、HP、SBP、DBP、MAP、PETCO2(呼吸末二氧化碳)用德尔格麻醉机监测气道压力(Paw)、潮气量(VT)、呼吸波形、每分钟通气量。
1.4 手术时间及所气腹方法。手术持续时间10~180 min,以蛇牌气腹机按6~8 L/min流速进行气腹,腹腔压力1.6~2.2 kPa,气腹时间13~170 min。
2 结果
2.1 麻醉效果 术中麻醉效果好,肌松良好,一般停药5~10 min后均能苏醒拔管。37例患者拔管后仍处嗜睡,脱氧后SPO2下降至90%以下,经唤醒及鼻导管给予氧后,能维持在95%以上,吸氧30 min后,意识完全清醒后送回病房。14例拔管后出现躁动屏气,无法言语进行交流,给力月西或异丙酚等处理及充分给氧,术后随访对这一过程患者均无记忆。
2.2 并发症情况 术中心律失常389例,其中窦性心动过速250例,窦性心动过缓88例,室上速1例,早搏50例。200例在气腹时发生窦性心动过速,伴血压升高。皮下气肿25例,6例严重者皮下气肿达颈部及双上肢,PETCO2高达68 mm Hg。暂停手术,解除气腹,手法过度通气对症处理,手术均顺利完成。全部病例麻醉满意无麻醉并发症导致死亡。
3 讨论
气腹对机体生理影响显著,因腹腔内充入一定压力的CO2,可使膈肌上升肺底部肺段受压,呼吸顺应性降低,气道压力上升,功能残气量下降,潮气量及肺泡通气量减少,从而影响通气功能。同时气腹可通过干扰肺内气体分布和通气/灌流比例而影响机体氧合功能,大量CO2气体流入腹腔内可很快被腹膜吸收入血,有产生高碳酸血症的可能。气腹对循环系统的影响主要因IAP(气腹压力)、气腹本身所导致的高碳酸血症所引起的神经内分泌变化等因素作用下,使血容量、血流动力学及心功能状态等发生变化。气腹压力增加,血管尤其是静脉血管壁受压,静脉阻力上升,从而影响静脉回流,心脏后负荷增大,还可致使心脏受压影响心脏做功,且CO2气腹是一种刺激,可激活下丘脑-垂体-靶腺轴,由此间接影响循环系统,若合并高碳酸血症,还可导致交感神经兴奋,儿茶酚胺、垂体后叶素等缩血管物质释放增加,导致心肌的变时和变力效应,心肌耗氧量增加,从而影响血流动力学。
国内大多数学者主张气管插管全身麻醉,优点:有利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气,在监测PACO2下可随时保持分钟通气量在正常范围。全部病例采用气管插管全麻。
3.1 术前正确评估各项检查指标,评估患者对全麻气腹和手术的耐受性①对原发性高血压的患者术前血压控制在基础范围;②对于心电图提示有心肌缺血、束支传导阻滞、心律不齐、偶发室早等异常者给予心痛定、能量合剂、极化液等改善心肌功能;③对老慢支患者给予抗生素、氨茶碱等治疗,呼吸锻炼。
3.2 术中严密监护,根据患者体制ASA级,科学合理地用药。①发现高碳酸血症时要及时调整呼吸机的通气量或呼吸频率,以加快体内CO2的排出,必要时让手术停止排出CO2气体,人工手法过度通气;②对于建立CO2气腹时,可引发心交感活性升高,反射性诱发冠脉痉挛、心肌缺血、缺氧,诱发心律失常,可用2%利多卡因、心律平、胺碘酮、维拉帕米、艾司洛尔等处理,使心率控制在120次/min以下,③建立气腹时麻醉深度一定要掌握好(宜深不宜浅),对于过浅引起的HR、BP升高,可加大吸入麻醉药及静注异丙酚;④气腹速度不宜过快,对心功能差者,将气腹压维持在10 mm Hg以下,术毕尽量排尽气体,减少CO2重吸收。
3.3 采用小潮气和增快呼吸频率来维持术中有效通气,增加分钟通气量。同时气管内压力增加不明显,Paw控制在2 kPa以下,使胸腔内压力降低,防止CO2的蓄积及高碳酸血症的发生。
对于皮下气肿的判断。①可根据手术科建立气腹进的穿刺情况;②根据上升的PETCO2速度及数值,有皮下气肿的1
患者,CO2吸收的快,相对应的上升的PETCO2快,数值也高;③体检最直观,皮下气肿可闻及捻发音。
对于顽固性的升高者,PETCO2当高达60 mm Hg时,立即叫停手术,停止气腹,采用人工过度通气。PETCO2降到正常后,采取低气腹压力完成手术。
有报道如果CO2气体经脏器组织切除部血管断口或切口大量进入血管,可引起气栓或栓塞。一旦发现,死亡率极高。早期患者表现为PETCO2降低为最敏感指标,本组未发生这样的病例,但也不能掉以轻心。
3.4 老年患者,心肺功能储备降低,特别是部分老年患者伴有心肺疾病,增大了麻醉的风险。我们选择了70岁以上的老年患者观察,采用小潮气量,慢充气腹,将气腹压力控制在10~12 mm Hg,控制好适宜的麻醉深度,术中发现对血氧饱和度及血流动力学影响不大。术毕拔管顺利,即使原来肺功能差的患者,经过调节通气控制也能较好耐受。因此,对伴有心肺功能不全者在严密观察实施正确的麻醉也能安全行腔镜手术。
3.5 全麻患者常可较快唤醒,但也可出现意识模糊、嗜睡、定向障碍及烦躁不安等脑功能障碍表现。术后烦躁的原因一般为①年龄多见于儿童和年轻人;②药物;③术前脑功能障碍;④呼吸、循环功能障碍;⑤体位不适及尿潴留等,在本组病例中出现14例术后烦躁的患者,其中1例妇科的患者,CO2气腹时间长达180 min,术中输液2500 ml,拔管后出现烦躁,体检发现睑结膜水肿,给予利尿及吸氧后,患者清醒。我们认为此例患者的烦躁和脑水肿有关,因为,①长时间的CO2气腹PaCO2通过脑细胞外液(ECF)PH值对脑血流(CBF)产生重要影响,CBF在2.67~10 kPa(20~80 mm Hg)范围内随PaCO2而线性增加,PaCO2每增减1 mm Hg,CBF增减1~2 ml•100 g��-1�•min��-1�,因此,在长时间的CO2气腹时,随着PaCO2升高,CBF增加,随之颅内压(ICP)也升高,但也不可过度通气,使CBF减少,而致脑缺血,因此PETCO2应控制在35~45 mm Hg;②妇科手术的特殊体位,头低脚高40°~50°,因重力的作用,静脉回流增加,增加了颅内静脉血容量,颅内压也随之增加。
参 考 文 献
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