【www.zhangdahai.com--素材及写作指导】
[摘要]目的：探讨持续性腹腔灌洗与连续性血液净化（CRRT）抢救重症急性胰腺炎（SAP）的疗效，并比较两者优势。方法：SAP患者共56例，分成两组，持续腹腔灌洗组（30例）和CRRT组（26例），在解痉、镇痛、禁食、胃肠减压、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、生长抑素、抗生素及胃肠外营养等基础上，持续腹腔灌洗组和CRRT分别采用持续性腹腔灌洗和CRRT治疗。结果：两组治疗均有效，均明显减少并发症，缩短病程，降低死亡率，且治疗效果及病情转归差异无统计学意义；两组均能降低血中Ssr、BUN、UA水平，对降低SGPT和总胆红素作用不确切及CRRT均为抢救SAP的有效措施。结论：两组治疗均能有助于缩短病程，减少并发症，降低死亡率，但可根据医院及患者具体情况灵活掌握治疗方式。
[关键词] 胰腺炎；腹腔灌洗；连续血液净化；护理
[中图分类号] R322.4+91 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-104－０2
重症急性胰腺炎（SAP）是临床上较常见的一种凶险急腹症，死亡率高达50%，且发病有上升趋势，其早期诊断及治疗是抢救成功的关键[1]。邵阳市中心医院自1994年以来采用持续性腹腔灌洗与连续性血液净化（CRRT）治疗抢救SAP患者共56例，均取得明显疗效。结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例为邵阳市中心医院1994～2007年56例SAP患者，诊断均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组2000年杭州会议制订的重症急性胰腺炎诊断标准[1]。持续腹腔灌洗组30例，男9例，女21例，平均年龄56.6（40～71）岁，其中休克者6例；CRRT组26例，男10例，女16例，平均年龄52.4（32～74）岁。
1.2 方法[2-3]
患者基础治疗基本相同，包括禁食、胃肠减压，使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、生长抑素、抗生素及胃肠外营养，对出现低氧血症的患者使用机械通气治疗，均未进行手术治疗。
1.2.1 持续腹腔灌洗组 采用美国Baxter公司出产的腹透硅胶直管及双联系统，以腹膜切开法置管，采用Baxter公司出产的1.50%、2.50%、4.25%腹膜透析液（浓度根据患者水平衡情况进行调整），每日20～30 L进行持续腹腔灌洗，直至灌洗放出液清亮后，减至10 L/d。至病情控制，血、尿淀粉酶恢复正常，临床症状消失，若合并急性肾功能衰竭，则进行腹膜透析8 L/d，维持至肾功能恢复正常。
1.2.2 CRRT组 机器采用美国Baxter-BM25血滤系统，滤器为AV600（聚矾膜），采用静脉―静脉血液滤过（CWH）方式，置换液为湘雅三医院标准配方，结合患者具体情况，适当调整电解质成分，均采用前稀释法，血流量200～500 ml/min，置换液流量2 000～3 000 ml/h，根据患者容量负荷设定超滤量。治疗中监测中心静脉压、电解质、凝血功能、血糖等指标及生命体征变化。每次治疗时间为12 h/d，直至患者病情控制，抗凝依据患者病情及凝血功能情况有针对性地选择普通肝素抗凝、低分子肝素抗凝、体外肝素化及无肝素透析等。
1.3 统计学处理方法
两样本均数比较采用t检验。P0.05），见表1；两组治疗后患者BUN、Ssr和UA均降低，血清谷丙转氨酶（SGPT）、总胆红素和白蛋白均有所下降，其治疗前后的差异无统计学意义（P>0.05）,见表2。
3 护理
3.1 治疗前准备
治疗前备齐抢救药品、器械。常规连接血液管道、滤器及灌流器，预冲，密闭循环管路及滤器，按无菌技术要求连接管路，建立体外循环，根据病情设置各项参数，开始治疗。
3.2 治疗过程监护
3.2.1 严密监测静脉压、跨膜压及波动范围 当出现静脉压、跨膜压升高报警或观察到滤器出现条纹、血液颜色由红变黑时，提示滤器在应用生理盐水冲洗无效时应更换滤器管路。无肝素治疗时，每30~45分钟停止置换，阻断血流和生理盐水150 ml左右泵前冲洗滤器和管路，并观察滤器有无阻塞，除泡器内有无血凝块，记录生理盐水输入量，根据治疗时间计算生理盐水需要量。统计目标脱水量时要包括输入的全部生理盐水[4]。治疗中严禁将血制品、脂肪乳从泵前输入，否则易造成凝固。严防空气栓塞，BM-25型血液滤过机配有空气监测系统，护士须严密观察体外循环状态，注意管路各连接是否紧密。透析结束，采用空气回血时要严防空气栓塞。
3.2.2 置换液现配现用，配液及换液必须严格遵守无菌操作原则置换液流量大时，将室温调至24℃左右，必要时将置换液放恒温箱进行加温后使用，避免病人因大量输入置换液引起寒颤。
3.2.3 治疗过程中保持血压稳定，血流量充足 机器报警停泵时，应立即解除报警，恢复血泵运转，避免血液停滞引起凝血。每30～60分钟记录1次生命及各项监测参数，遵医嘱按时采集各项检验标本送检。重症胰腺炎患者因禁食、胃肠减压，常伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱。在上机前，测定电解质、血气分析、血糖浓度，治疗开始后，每1～2小时测定1次。根据监测结果随时调整置换液的电解质、酸碱度，以保证患者内环境稳定。注意配制置换液时必须准确无误地加入钾、钠、钙镁等电解质，严格执行查对制度及无菌操作。CRRT治疗中液体平衡管理至关重要，要求护士精确统计各种出入水量数据，为设定机器参数提供依据。
3.2.4 注意有无出血倾向CRRT治疗时肝素的使用，胃肠减压的插管损伤黏膜都会引起鼻出血、胃出血。因此，尽量使用小剂量肝素治疗或无肝素治疗[5]。
3.2.5 保持体外循环稳定 重症急性胰腺炎患者常常出现烦躁不安，使血液管扭曲、移位，应适当约束患者。护理人员应注意观察动脉除泡器有无抽吸，如出现抽吸，说明引血不畅，表明血流量不足，可以适当改变体位，转动深静脉管位置，保持有效血流量，以保证血液灌流效果。为股静脉留置导管者翻身和吸痰时，常因置管位置改变致血流量不足，机器报警停泵而引起凝血，应给予重视。
3.3 腹腔灌洗的护理
操作前洗手（六步洗手法），戴口罩，分离管道前要消毒和严格无菌操作。使用灌洗液前应检查透析液的有效期，包装是否合格，液体有无浑浊，絮状物有无渗漏等。腹灌注液应加热至37℃，准确记录出入量，并观察其颜色。保持腹腔灌洗管路通畅，避免过度牵拉管道，防止管道扭曲、转折。出口处应用无菌纱布覆盖，并用络合碘消毒，以防感染。
[参考文献]
[1]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中华普通外科杂志,2001,16(11):699-700.
[2]王单松,斯大勇,吴肇达.重症急性胰腺炎伴多脏器功能不全综合征的治疗探讨[J].中华普通外科杂志,2000,5(12):717-718.
[3]吴会军. 老年人急性胆源性胰腺炎的治疗[J].中国医药导报,2008,5(5):89.
[4]赵东旭.急性胰腺炎的护理体会[J].中国现代医生,2007,45(24):112-113.
[5]邱书萍.乌司他丁的药理及临床应用[J].临床和实验医学杂志,2007,6(11):139.
（收稿日期：2009-03-17）
