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[摘要]目的:通过实施结核病项目管理,探讨涂阴肺结核病人的临床特点和诊断及治疗时限,遏制结核病的流行,保障人民群众的身体健康。方法:回顾分析5年间我站诊断涂阴肺结核223例,对其临床表现、X线特征、治疗全程,治疗期间查痰3次的结果分析。总结结核病防治项目在我团实施取得的成效及影响因素的基础上分析探讨涂阴结核病防治对策。
结论:涂阴肺结核病人临床症状轻微,以咳嗽、咯血、低热、盗汗为诊断线索,结合X线、实验室检查并排除其它疾病而综合判定。X线是诊断涂阴肺结核重要手段之一,强调集体读片作为常规。治疗这部分涂阴病人4月方案是可取的,以6～9月方案为宜。
[关键词]项目管理;结核病;防治;涂阴
[中图分类号]R521
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)07-0238-01
结核病是严重危害人类健康的传染病,也是全球关注的重大公共卫生问题和社会问题,我国已将结核病列入重点控制的重大传染病之一。目前国内外掌握的材料表明:尚有相当数量(大约50%～70%)痰涂片阴性病例存在[1],然而在结核病控制工作中,客观上也必然面临这一部分病人,这部分病人是否是传染源,是否需要治疗,是值得研究的问题[2],回顾5年间我团结核病项目初治的涂阴肺结核病人223例,就其临床特点、诊断和治疗分析如下。
1临床资料
2001～2005年间我团结核病项目治疗的涂阴肺结核病人,男159例,女64例,男女比为2.48∶1,平均年龄35.4岁(16～80岁),其中16～40岁138例占61.6%,41～60岁42例占18.9%,61岁以上43例占19.5%。咳嗽148例占66.3%,发热36例占16%,咯血47例占21.4%,胸痛33例占15.1%,乏力84例占38.6%,盗汗41例占17.9%,气短11例占4%,无症状体检发现4例占2.7%。X线表现结节状阴影89例占40%,片絮状阴影141例占62.9%,空洞21例占9%,团块状阴影7例占1.3%,球状阴影12例占2.3%。病变在1个肺野64例占50.5%,2个肺野47例占43.4%,3个以上肺野12例占6.1%。单侧肺68例占60.8%,双侧肺45例占39.2%。实验室检查血沉增快89例占63%,PCR仅检查49例其中12例阳性24%,PPD试验40例,强阳性7例12.4%,一般阳性29例84.4%,阴性4例3.2%。痰涂治疗前至治疗末均为阴性,随访1年其中2例涂阳。全部病例给予结核病项目上的涂阴组合药,主要是以H、R为主的三联或四联的抗痨药,疗程分强化期2个月、继续2月或4个月,疗程结束时全部病例症状改善,X线胸片显示病灶吸收好转,临床治愈率100%。痰检每次留3份痰(晨痰、夜痰、即时痰)涂片,治疗前、治疗中及治疗末痰涂片各1次均为阴性。X线片均经放射医师、临床主治医师集体读片,排除其它疾病诊断活动性肺结核并作动态观察,随诊1年,观察临床症状、X线变化、痰涂片、均建有完整的病历和随访记录。
2讨论
2.1涂阴肺结核的特点:通过对223例涂阴肺结核的回顾总结,具有如下特点:①年龄分布以青年为多占61.6%,男女之比为3∶1。②肺结核中毒症状表现轻微,甚至缺如,本文低热占16.0%,盗汗17.9%,而以咳嗽或咯血者多见,分别为66.3%及21.4%,无任何症状者2.7%在体检中发现。③X线胸片病变形态以片絮状、结节状阴影多见,分别为62.9%及40%,而空洞及干酪性病变少仅9%及1.3%。病变范围小在1～2个肺野占绝大多数为93.9%,3个肺野以上仅6.1%,单侧肺多60.8%。④实验室检查项目中除痰菌阴性外,血沉多增快63%。PPD试验一般阳性84.4%,而强阳性少12.4%,部分呈阴性。血沉、PPD试验有辅助诊断价值而无特异性。PCR检查例数少,确有四分之一检验阳性,在诊断痰涂片均阴性肺结核中不失为潜力广阔的实验室诊断技术[3]。
2.2涂阴肺结核的诊断:诊断肺结核痰涂片是主要依据,X线只是次要条件,可靠性不高,特异性不强,而且肺结核很难说有特异症状,往往存在同症异病或同病异症。涂阴肺结核因难以取得细菌学的依据,诊断较为困难。回顾总结123例菌阴肺结核的资料,我的体会是多有临床症状线索,如咳嗽、咯血、低热、盗汗等,但表现轻微,部分能追问到有与肺结核病人密切接触史,极少部分症状缺如。二是菌阴肺结核的诊断主要参考依据仍是X线[4],但要除外肺炎、肺癌等其他疾病,组织集体阅片,包括放射科及临床高、中级职称的医务人员。X线表现多为结节状、片絮状阴影,空洞及干酪性病变较少,病变范围较小,多集中在1～2个肺野。三是尽可能做有关实验室检查,如血沉、PCR、PPD试验等,进行综合分析判断以帮助诊断。能使痰涂阴性病人的医源性延误大大缩短。亦可先应用无抗结核作用的抗生素治疗一时期(10d左右),以观察症状有无改善,X线上有无变化,再确定诊断,尽量减少误诊。另在送检痰质量、痰涂片、培养要规范化,进行质量控制,在技术上,操作上加以提高,尽量减少误差,以提高痰菌检出率。
2.3涂阴肺结核的治疗:全部病例给予以H、R为主的三联或四联项目推荐的组合药方案,疗程结束时病变均吸收好转,X线上多显示“病灶稳定”,提示4月超短方案是可取的[4],但复发较6月及9月方案为多,6例复发中3例是4月方案。另3例虽在6月或9月方案中,但在X线上伴有空洞或干酪性病变表现的病人,认为凡伴有空洞形成或干酪性病变者应该用菌阳复治方案。涂阴肺结核疗程一般不少于6个月为宜。充分利用项目资金,加强对重点人群的结核病防治。
