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【摘要】目的探讨DHS内固定治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的疗效及其并发症分析。方法对2000年1月至2005年1月采用DHS治疗骨质疏松性股骨转子间骨折48例患者进行回顾性分析。结果随访48例，随访时间9～30个月，平均16个月。按Sadowski法评价疗效，优23例，良20例，可2例，差3例，优良率为89.6％。结论DHS内固定治疗骨质疏松性股骨转子问骨折的疗效好、并发症少。可提高患者生存质量。
【关键词】动力髋关节螺钉； 股骨转子间骨折； 骨质疏松症
Clinical research for the treatment fracture of osteoporotic femoral intertrochanteric with DHS in aged patientsYUAN Ze-lue,Wang Wan-hong.Department of Surgery, Public Health Center of Dazhiping Town, Badong County; Department of Orthopedics, First People"s Hospital of Yichang City, Hubei Province, yichang 444322,China
【Abstract】ObjectiveTo investigate the therapeutic effects on the osteoporotic femoral intertrochanteric fracture with DHS in aged patients． MethodsFrom January 2000 to January 2005， 48 cases with osteoporotic femoral intertrochanteric fracture received internal fixation of DHS were analyzed retrospectively．ResultsA total of 48 patients were followed．The time of followed up was from 9 to 30 months，and the average was 16 months．These aged patients were assessed to hip function according to Sadowski score．There were excellent 23 cases, good 20,fair 2,poor 3 in this group．The rates of choiceness is 89.6％ ．ConclusionInternal fixation of DHS possesses good therapeutic effect and less complication for treating osteoporotic femoral intertrochanteric fracture．And it can improve patients" quality of life．
【Key words】Dynamic hip screw；Intertrochanteric fracture；Osteoporosi
股骨转子间骨折多发生于骨质疏松性老年人，特别是70岁以上的高龄患者。传统的非手术治疗方法是卧床牵引，但长期卧床易引起褥疮、尿路感染、肺部感染、下肢深静脉血栓形成等并发症，甚至导致死亡；同时骨折畸形愈合的发生率也较高。因此，在无严重内科疾病而能耐受手术的情况下应积极手术治疗以改善髋关节的功能,提高生存质量。作者自2000年1月至2005年7月期间共采用动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)内固定治疗48例70岁以上高龄患者股骨转子间骨折，取得良好疗效。
1临床资料与方法
1．1一般资料本组48例，男26例，女22例。年龄70～92岁，平均80.8岁。创伤原因:跌伤38例，交通意外伤10例。术前病程1～12 d．平均4.3 d。根据患者术前骨盆X线片，采用Singh指数评估转子部骨质疏松程度，小于V级表明有程度不等的骨质疏松[1]。本组患者Singh指数小于V级，结合临床，表明存在不同程度的骨质疏松。骨折类型参照股骨转子间骨折Evans分型标准[2]：I型17例，Ⅱ型24例，ⅢA型4例，ⅢB型2例，Ⅳ1例。合并有糖尿病10例，高血压病21例，合并慢性支气管炎、肺气肿10例，有脑血管病史5例，老年性痴呆1例。本组均采用DHS固定，对非急诊手术者术前均行骨牵引或皮牵引。
1．2术前准备入院后均行骨牵引或皮牵引，卧气垫床，预防褥疮，预防性使用抗生素，常规检查肝肾功能、心功能、电解质、凝血四项、血糖、ECG、胸部X线片。根据检查结果，对老年患者的全身各重要脏器功能做出初步评价，排除严重心、脑、肺疾病，将糖尿病患者血糖控制在8mmol／L以下，控制血压及肺部感染，改善心、肺、肾、肝功能。分析X线片了解骨质疏松情况、预选合适的DHS钉板。
1．3手术方法持续硬膜外麻醉或气管内插管全麻，患者仰卧位，患侧臀部垫高， C型臂透视下用牵引架自动牵引复位，采用股骨上端外侧切口，显露大转子及股骨干上段，在大转子顶点下2～3 cm处用130°或135°角度导向器将导钉于前倾15°打入，C型臂正、侧位透视导针位置满意，正位于股骨颈长轴下1／3，平行于股骨矩；选取相应长度粗螺纹主钉， 沿导针扩孔攻丝后拧人， 拔出导针，将预先选好的角度等于健侧颈干角的套筒钢板套人，加压器加压使钢板与骨皮质相贴，螺丝钉固定钢板，拧紧粗螺纹钉尾部加压螺丝，彻底冲洗切口，置引流管，逐层关闭切口。
1．4术后处理所有患者于术前半小时静脉应用抗生素，术后抗生素继续应用3～5 d。术后引流管一般留置24～48 h。术后病情较重者送ICU监护，应用止痛药物及支持治疗。监测并防止心、肝、肾功能不全，同时继续治疗术前原有的合并疾病；加强护理，预防肺部感染、褥疮、深静脉血栓形成，给予抗凝、扩容或中药等改善微循环，降低血液黏稠度。术后辅以个性化的康复治疗方案，鼓励所有患者尽可能早 起、扶拐或助行器下地，根据患者的骨折类型、骨质疏松情况、内同定质量及患者配合度决定开始负重的时间，而肢体功能锻炼从入院后即开始。包括双下肢主、被动的膝、踝关节活动及肌肉收缩等，骨折愈合前不允许患肢完全负重。
1．5观察指标及数据处理手术时间为从切开皮肤开始至缝合切口完毕的时间。术中出血量为整个手术时间内的出血量。术后并发症主要为术后出现肺部感染，尿路感染、下肢静脉栓塞、患肢明显短缩等，术前原有并发症不予计算。疗效评价为术后9个月后参照莫氏标准评定。数据处理： 收集的所有数据应用SPSS11.0软件进行统计学处理。
2结果
本组患者手术时间50～220 min，平均105 min；术中出血量50～1100 ml，平均180 ml；输血量0～800 ml，平均160 ml；住院时间10～40 d，平均18.5 d。48例患者全部得到随访。时间8～30个月，平均14个月。术后并发肺部感染1例，深静脉血栓形成1例，无术中死亡。本组病例骨折均愈合，平均愈合时间12.1周(8～18周)，患者不同程度恢复伤前活动能力，生活自理，生存质量改善。疗效标准参照Sadowski等[3]报告的疗效标准：优23例，良20例，可2例，差3例。优良率为89.6％。疗效欠佳的5例(可4例，差1例)患者中，3例因脑血管病及高龄虚弱长期卧床而影响恢复； 1例92岁合并严重骨质疏松，多个椎体压缩骨折，术后长期卧床，18个月后死于心肺功能衰竭； 1例术后颈螺钉松动切割股骨头。
3讨论
3．1手术时机的选择老年人多伴有骨质疏松，对于高龄转子间骨折，长期卧床会加重骨质疏松的发生。Zuekerman等研究表明，延迟手术超过3 d，患者的病死率将会增加1倍。目前多数学者主张高龄转子间骨折应该尽早手术治疗，认为3～72 h为最佳手术时间。我们认为对于高龄转子间骨折，术前应对心、肝、肾等功能进行完善的辅助检查，在排除内科疾病的前提下，尽早手术治疗。对于有内科疾病的患者首先对原有的内科疾病进行治疗，在内科疾病稳定的基础上择期手术治疗。
3．2围手术期处理本组均为70岁以上高龄患者，多数伴有不同程度的内科疾患，根据我们的经验，围手术期需积极治疗合并的内科疾病：①控制高血压，改善心肌供血，调整血糖使略高于正常，改善心功能，使心功能达到Ⅲ级以上；②术前摄胸片，了解肺功能，手术前、后鼓励患者咳嗽，防止肺炎；③给予抗凝、扩容或中药等改善微循环，降低血液黏稠度；④尽量缩短手术时间，减少创伤和出血；⑤预防性应用抗生素，防止感染发生，减少并发症的发生。
3．3DHS治疗的优点DHS设计了克氏针龙胆紫标记定位法，在垫高患髋15°后，使股骨颈的前倾角得以抵消而患髋处于水平位，通过紧贴股骨颈前方的标志针插入导针，减少术中拍摄X线片次数，减少了射线对患者及医护人员的损伤，提高置钉准确率，缩短手术时间，避免并发症的出现，因此得到良好的开展。DHS在设计上，符合股骨上段的生物力学特点，性能坚固，可以有效地控制弯曲和旋转，在骨端吸收、压缩的同时仍能起到加压及牢固的内固定作用，应作为股骨转子间骨折首选的内固定方法。本组患者有1例术后半年发生颈螺钉松动切割股骨头，分析可能与患者高龄，骨质疏松严重(Singh指数Ⅱ级)，手术时拉力螺钉位置欠佳(股骨头颈内偏上方)及术后过早负重有关。
3．4DHS治疗股骨转子间骨折对生活质量的改善DHS的设计允许在负重时，使骨折两断端间产生自动滑动加压作用，有利于骨折的愈合。Koval等发现术后即刻进行可耐受的功能锻炼，能显著提高患者的肢体功能恢复程度，同时内固定的失败率也未见明显增加[4]。本组患者术后康复对于治疗结果有重要影响，强调肢体的康复训练应从伤后即开始，不仅对肢体运动功能的恢复有利，还能预防下肢深静脉血栓形成。但对患者术后负重时间应慎重，需依据骨折类型、移位程度、骨的质量及内固定质量和患者的骨折愈合情况及配合能力等综合考虑，制定个性化的方案。有严重骨质疏松的不稳定型骨折不宜早期负重。否则易导致内固定失败。
总之，DHS内固定治疗老年股骨转子间骨折是比较理想的方法。手术操作方便、组织创伤小、固定牢靠、愈合周期短、治疗效果满意，有利于患者早期功能锻炼，避免并发症，恢复肢体功能，能够大大提高患者的生存质量。
参考文献
1Bruce B, Jesse J, Alen L, et a1. Skeletal Trauma,2nd Edition，Harcourt Asia W．B．Saunde，2001：1770-1772.
2侯树勋．现代创伤骨科学.人民军医出版社，2002:1107.
3Sadowski C，Lubbeke A，Saudan M，et a1．Treatment of reverse
oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw plate： a prospective, randomized study．J Bone Joint Surg(Am)，2002，84：372-381.
4Koval KJ，Friend KD，Aharonoff GB，et a1．Weight bearing after hip fracture： a prospective series of 596 geriatric hip fracture patients .J Orthop Trauma，1996，10(8)：526-530.
