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【摘要】 目的 探讨脑外伤性蛛网膜下腔出血后血管痉挛引起的血流动力学改变的发生、发展规律及对预后的影响，为临床预防和治疗脑外伤性蛛网膜下腔出血后血管痉挛选择方法及治疗时间窗提供一种新的可靠的检测指标；方法 采用经颅多普勒技术对98例脑外伤后蛛网膜下腔出血患者的血流动力学状态进行了动态观察，同时对经颅多普勒在脑外伤后蛛网膜下腔出血患者诊疗中的意义进行了探讨；结果 血管痉挛与外伤性蛛网膜下腔出血的程度有关(P[2]评定SAH的严重程度，本研究中I级(蛛网膜下腔未见血液)10例，Ⅱ级(血液层厚1 mm)36例，Ⅳ级(脑内或脑室内积血)30例。
1．2 方法
1．2．1 TCD检测方法 于入院后前10 d的每日及第14、21、28天均检查1次，受检者均在安静状态下病房床边卧位接受检查。采用德国EME公司生产的TC-8080型TCD诊断仪，选择2 MHz探头置于两侧颞窗及枕窗。分别探测大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、颈内动脉终末段(ICA)、大脑后动脉(PCA)、椎动脉(VA) 、基底动脉(BA)，计算机储存检测数据，脱机分析记录平均血流速度、收缩期流速、舒张末期流速及血管搏动指数(PI)、频谱形态。为确保数据的准确性，每例患者的每次检查均由专人经固定的骨窗进行。
1．2．2 神经功能评分
所有研究对象均于TCD检查的同时采用改良爱丁堡-斯堪的那维亚评分(MESSS)标准进行临床神经功能评分并记录。同时于病后第7、14、28天行头颅CT扫描，观察蛛网膜下腔血液吸收情况。
1．2．3 血管痉挛(CVS)的判断标准 根据华扬[3]的CVS标准：VMCA或ACA平均血流速度(VACA)>120 cm／s，或VMCA、VACA高于ICA平均血流速度(WCA)3倍；BA、VA平均血流速度>85 cm／s。CVS的程度，轻度：VMCA为120~140 cm／s；中度：VMCA为140~200 cm／s；重度：VMCA>200 cm／s。频谱形态改变为收缩期峰高尖，频窗消失，舒张期波峰仍存在；声频改变为收缩期可闻粗糙的涡流声频和射击样杂音。
1．2．4 统计学方法 应用SPSS 10．0软件。组间比较采用方差分析和Q检验，相关性分析采用直线相关分析，率的比较采用卡方检验。
2 结果
2．1 蛛网膜下腔出血的程度与CVS发生率的关系 本研究98例患者经TCD检测证实有CVS 64例(65．3%)，其中轻度CVS 7例，中度CVS为28例，重度21例。在FisherⅢ、IV级患者中CVS的发生率高于I、Ⅱ级(均P[4]。采用TCD手段对脑外伤性蛛网膜下腔出血患者的脑血流动力学状态进行动态观察，对临床提高脑外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的防治具有重要意义。
本研究发现，98例患者经TCD检测证实有CVS 64例(65．3%)，其中轻度CVS 7例，中度CVS为28例，重度21例。在FisherⅢ、IV级患者中CVS的发生率高于I、Ⅱ级(均P[5]。蛛网膜下腔内积血量越多，血液释放促血管痉挛物质尤其是血液降解物质，如氧合血红蛋白，胆红素和高铁血红蛋白，各种刺激因子的浓度就越大，故脑血管痉挛出现的几率就越高，程度就越重[6]。另外，也与外伤本身所致脑血管及脑组织损伤有关． 即血管直接受刺激如脑组织被牵拉、移位后对血管的机械性刺激等有关[7]，同时损伤血管对血管活性物质敏感性增加、控制脑血管运动的神经功能失调以及脑血管自主调节功能失调等[8]也是引起血管痉挛的重要原因。因此，临床上可根据脑外伤及外伤性蛛网膜下腔出血的程度，提前预判CVS出现的可能性，采取措施，早诊断，早治疗，从而提高CVS的防治效果，改善外伤性蛛网膜下腔出血患者预后。
本研究同时对64例CVS患者的TCD频谱形态及血流速度进行了动态对照研究，结果发现，64例CVS患者的TCD频谱改变出现时间为外伤后(1．1±0．36)d，高峰时间为(6．8±2．6)d；血流速度改变出现时间为外伤后(2．8±0．41)d，高峰时间为(10．6±3．7)d。频谱改变出现及达高峰时间均早于血流速度改变，二者比较差异有统计学意义(P[9]。但本研究发现，TCD检测的频谱改变出现时间较血流速度升高出现时间早，差异有显著性。提示我们TCD频谱形态改变如：收缩期峰高尖，频窗消失或充填，频谱上界显示不清晰；声频改变为收缩期可闻粗糙的涡流声频和射击样杂音等，比血流速度改变对诊断CVS更敏感。因此，采用TCD对患者频谱形态进行早期动态观察，有助于早期发现早期诊断CVS的存在，为临床选择早期干预时间窗提供可靠依据。
有文献报道CVS是影响外伤性蛛网膜下腔出血患者预后的重要因素， CVS的发生发展，能加重病情，治疗不及时可能导致缺血性脑损害或创伤性脑梗死，从而加重死亡及致残率[10,11]。本研究对CVS持续时间与患者预后进行了相关分析，结果发现，血管痉挛持续时间与患者神经功能评分变化之间呈显著正相关，CVS持续时间越长，患者最后的神经功能评分越高，遗留的神经功能缺损越重。上述结果表明，CVS持续时间的长短直接影响着患者神经功能恢复的情况，持续时间越长，神经功能恢复越差，预后就越差。有研究表明，外伤性蛛网膜下腔出血后CVS引起的血流动力学改变，可以引发脑的缺血性改变甚至脑梗死[12]。脑外伤后持续的CVS引起的长时间血流动力学异常，必然会加重脑组织的缺血性损伤，使患者预后恶化。因此，由上述结果可以看出，临床上应积极干预CVS的发生发展，尽量缩短CVS的持续时间，从而改善患者预后。
本研究同时对CVS累及的血管种类及数量与患者预后之间的关系进行了观察。比较颈内动脉系统痉挛、椎动脉系统痉挛及二系统同时累及患者的神经功能评分。结果发现，三者之间两两比较差异均有显著性，其中颈内动脉系统痉挛与两系统同时受累之间差异非常显著(P ［3］ 华扬．实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学．科学出版社．2002,101-105．
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