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【关键词】 手外伤;儿童;诊疗分析 学龄前儿童是指6~7岁以内的儿童,由于缺少自我保护意识和好奇心,很容易发生手外伤。不同年龄组造成手外伤的原因不同,损伤程度不同,处理方式也有很大的不同。2008年1月至2009年5月,我科共收治学龄前儿童手外伤23例,报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组31例,统计患儿年龄组:1周岁以内5例,1~3岁7例,3~7岁19例。统计受伤原因:缠绕伤4例,砸压伤15例,刀割伤6例,爆炸伤5例,挤压伤2例。受伤时间1~56 h,平均受伤时间7 h;受伤指体1~5指,平均2指。
1.2 病例统计分析
1.2.1 1岁以内儿童手外伤 分析受伤原因,本组5例,4例为缠绕伤,1例为砸压伤。因本年龄组儿童处于哺育抚养期,刀割伤、爆炸伤几乎不可能发生,砸压伤的机率也较小,最常见受伤方式为手指被毛发缠绕切割造成损伤。本组4例有3例为头发缠绕,1例为棉线。患儿衣袖遮盖手部,发现损伤较晚,伴随患儿手指运动,缠绕切割越来越深,等发现时多已深达骨质,切指体周圈均有损伤;多为单指体损伤。
1.2.2 1~3岁儿童 分析受伤原因,本组7例,5例为刀割伤,2例为砸压伤。本年龄组已有一定自理能力,但家庭监管仍很密切,受到爆炸伤、缠绕伤的机率很低;多是出于好奇心,玩耍时砸压或刀切伤。患儿受伤后哭闹,能立刻就诊;而且改年龄组患儿接触事物范围较小,监护较密切,手外伤损伤程度较轻,多为单指体轻微伤。
1.2.3 3~7岁儿童 受分析伤原因,砸压伤6例,刀割伤6例,爆炸伤4例,挤压伤3例;受伤原因广泛分布。本年龄组儿童家庭监护逐渐减少,又缺乏足够的学校监护,受伤机率很大;接触范围逐渐增加,出现很多重型损伤,产生严重的后果。多在受伤后迅速来诊,以多指体损伤为主。
1.3 治疗方法
1.3.1 对于缠绕切割伤,往往受伤时间较长,来诊后检查伤指,了解损伤深度,末梢血运,缠绕情况,明确后立刻床旁操作,切断缠绕。等比稀释碘伏水浸泡消毒后,取手术剪刀片沿受伤指体外侧中线切过缠绕处,双侧、多次切割,直到确定缠绕毛发全部断裂为止。眼科镊夹出,反复消毒后无菌辅料包扎,密切观察末梢血运。如切断毛发过程中,看到指动脉断裂,末梢血运障碍,应完善相关检查后静脉麻醉下显微外科技术缝接血管[1]。
1.3.2 对于砸压伤,对伴有指骨骨折和指节毁损伤,术前常规急诊X线检查,明确骨折类型,软组织条件良好者清创缝合后0.5/1.0 mm克氏针串接骨块,石膏外固定。软组织条件不良者,探查损伤处血管,无对接可能者,远端毁损指节离断,皮缘包裹缝合[2]。术中切除范围不宜过大,术后抗生素应用预防感染。
1.3.3 对于刀割伤,术前X线检查常不合并骨折,多为多指体的单面深切割伤,屈、伸肌腱多断裂,两侧血管神经多无损伤。明确无骨折,无血管神经损伤者,缝合肌腱、皮肤,石膏外固定。二周后去掉石膏,积极行屈伸功能锻炼,防止肌腱黏连[3]。
1.3.4 对于爆炸伤,对为年长儿童,损伤常较重,多指体多阶段毁损伤,常合并眼外伤和手掌手腕损伤;爆炸伤软组织损伤重,术中清创要彻底,防止术后皮缘坏死,毁损肢体截除平面适当靠上。
1.3.5 对于挤压伤,有单指体末节和多指体之分;单指体末节密切观察末梢肿胀程度和血运,合并骨折克氏针内固定,预后较好;多指体严重挤压伤,常有软组织大面积撕裂,血管神经损伤严重,预后较差,常需要二次清创,截指。术中需一期切除坏死软组织,指骨外露,二期皮瓣移植。
2 结果
本组31例47指损伤。缠绕伤4例4指,除1例因末梢血运不良给于单侧指血管吻合,余在切断缠绕物后无需缝合,一周后痊愈。砸压伤15例18指,有6指给予远指节离断推移皮瓣包裹缝合,3指给于咬骨后推移皮瓣缝合,余原位缝合,生长良好。切割伤6例9指除1例给于指血管探查吻合后,余缝合肌腱皮肤,术后随访功能良好。爆炸伤4例15指,给于毁损肢体离断,皮瓣包裹缝合,运动功能可。挤压伤3例,2例末梢挤压伤,待坏死区明确后截骨推移皮瓣缝合,术后功能良好。1例多指挤压伤,大范围软组织撕脱,广泛指骨骨折,吻合血管坏死闭塞;三指自掌指关节离断,一指指间关节离断后带蒂皮瓣移植。
3 讨论
3.1 学龄前儿童,尤其是3~7岁儿童,缺少监管,发生手外伤机率很大,致畸致残率高,应该引起足够的重视。不同年龄组儿童有各自的受伤特点和处理方法,熟悉受伤特点有利于损伤的诊断和急诊处理。
3.2 学龄前儿童手外伤有其特点:①多合并骨折,患儿哭闹不配合体检,术前术中应仔细X线检查,防止纰漏[4];②学龄前儿童手外伤合并指神经损伤时,因患儿无法表达,常常忽视,如有指血管区损伤,探查血管时必须探查神经;③切割伤造成肌腱损伤时,指深浅屈肌腱均应给于显微吻合,腱鞘和鞘膜修复。
3.3 处理学龄前儿童手外伤手的困难之处,往往并不是手术本身,而是围手术期相关处理。譬如麻醉问题,处理学龄前儿童手外伤病情急,伤势重,由于哭闹,家长常以食品、饮料等安慰患儿,急诊入院时多有进食史,这就给麻醉带来了困难[5]。再譬如,学龄前儿童无法清除表达不适,不利于病情变化的观察;自控能力差,不能主动配合锻炼,给治疗造成难度。这就要求医护人员不但要有足够的耐心去观察,还要求有相应的经验,提前预判,提前干预。
3.4 学龄前儿童手外伤功能可塑性强,有可能保留的患指,应尽可能进行修复重建,不可轻易放弃。切割性损伤导致的血管、神经、肌键损伤应一期修复;严重轧砸、爆炸伤应视伤情而定,保留足够的骨性组织,留作二期皮瓣修复。
参 考 文 献
[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印钦.实用骨科学.人民卫生出版社,2005:473-508.
[2] 韩学敢.急诊科手外伤处理体会.河南外科学杂志,2009,15(2):16.
[3] 张东,张克亮,邵新中,等.幼儿手掌切割伤的特点与治疗.中华小儿外科杂志,2001,22(1):32-33.
[4] 彭响成,周玉成,杨丽蓉,等.手外伤急诊的初步治疗及体会.中国现代医生,2009,(01):78-79.
[5] 康志学,穆广态,梁定顺,等.268例儿童手外伤分析.宁夏医学杂志,2004,26(2):113.
