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【摘要】 目的 探讨外伤性小肠破裂的诊断和治疗原则。方法 分析总结本院自2006年6月至2008年6月间收治的42例患者的临床资料。结果 本组42例患者均为外科手术治疗确诊的外伤性小肠损伤患者,40例治愈,2例死亡。结论 在处理外伤性小肠破裂损伤时,应详细全面了解评估伤情,严密临床观察,进行反复多次检查,一旦确诊及早行手术治疗。
【关键词】 外伤性;小肠破裂;治疗体会
外伤性小肠破裂在腹部损伤中较常见,由于缺乏特异症状,术前确诊尚有一定难度,临床上延误诊断和处理不当仍时有发生。鹤煤集团总医院普外科自2006年6月至2008年6月间收治了42例外伤性小肠破裂患者,现将临床治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男32例,女10例,年龄12～70岁。致伤原因:闭合性损伤39例,其中交通事故钝器伤29例,挤压伤4例,坠落伤4例,踢伤2例;开放性损伤3例,均为刀刺伤。伴有其他脏器伤:骨折9例,不同程度的脑外伤21例,胸外伤16例。伤后就诊时间:1 h内16例,1～6 h之间21例,6～12 h 2例,12～24 h 3例。
1.2 临床表现 本组42例患者均有不同程度的腹痛,具有腹膜炎症状和体征者31例,伴有恶心呕吐者28例,有不同程度休克表现者19例,肠鸣音减弱或消失伴有不同程度休克表现者8例。39例闭合性损伤行腹腔穿刺,阳性者20例。胸腹联合透视16例,有膈下游离气体12例。行腹部彩超检查26例,提示腹腔积液19例。
1.3 治疗及转归 全部病例均施行手术治疗,术中发现十二指肠损伤2例,空肠损伤23例,回肠损伤12例,多处小肠破裂9例。合并伤:合并肝损伤1例,脾破裂8例,肾损伤1例,骨盆骨折1例,四肢骨折3例,肋骨骨折1例,肠系膜损伤4例。手术治疗:行小肠破裂单纯修补22例,部分小肠切除13例,修补加肠减压8例,同时行相关的肝修补术、肠系膜修补术、脾切除术及骨折内固定术。结果:本组40例治愈出院,2例死亡(1例肝脾破裂失血性休克致内脏器官衰竭,1例小肠多处损伤术后出现腹腔脓肿继发弥漫性腹膜炎致感染性休克引起内脏器官衰竭)。
2 讨论
2.1 外伤性小肠破裂的诊断 腹部损伤中,由于解剖生理特点小肠破裂较为常见,因缺乏特异症状,诊断尚有一定难度,特别是闭合性腹部损伤并小肠损伤的早期诊断比较困难,临床上延误诊断和处理不当的现象时有发生,给患者造成生命危险,因此早期正确诊断是减少小肠破裂死亡的关键。笔者根据本组42例小肠破裂的临床诊治体会认为外伤史、症状和体征以及辅助检查是诊断基础。在诊断小肠破裂时应注意以下几点:①有腹部外伤史;②外伤后腹痛持续,且伴有胃肠道症状,有腹部固定压痛,甚或肌紧张及反跳痛(老年人体弱,反应迟钝,表现不典型,应不同病期,不同体征,行多次检查为宜);③腹腔穿刺简单易行,快速诊断,不受自身条件的限制,能为早期诊断提供依据[1];④腹部X线检查简单易行,一般认为10 ml气体进入腹腔可显示隔下游离气体,阳性者,提示消化道穿孔而阴性时亦不能排除穿孔可能,阴性者,可能与肠腔空虚,破裂孔小,局部水肿、痉挛、黏膜外翻、血肿堵塞破裂口而暂时不出现积气有关;⑤对意识不清、体征不明显者,可行腹腔灌洗,根据吸出不凝固血或有食物残渣、异物、胆汁等给予诊断(镜检红细胞>100×106/L,白细胞>500×106/L,淀粉酶>175U/dl可确诊);⑥腹部彩超检查可诊断实质脏器的损伤;⑦腹部CT能发现肠壁水肿,对早期诊断有鉴别意义。由于有明显的创伤史,大多数诊断并不困难,但是对于复合伤特别是如颅脑创伤、休克患者由于病史问不出,合并疾病成为主要矛盾,非常容易造成误诊。本组一例合并严重颅脑创伤患者,由于腹部体征轻,伤后3 d出现逐渐无法解释的休克血压,才重点排查腹部,术中发现脓液2000 ml,术后患者死于感染性休克,教训深刻。
2.2 小肠破裂的治疗原则 小肠穿孔的治疗一般并不困难。外伤性小肠破裂,因其可造成失血性休克和感染性休克,危及伤者的生命,一旦确诊,应及早手术,手术治疗越早,预后就越好。笔者认为处理外伤性小肠破裂时,应及时有效的术前准备,包括镇痛,保暖,及时扩容抗休克,应用抗生素,禁食水,胃肠减压等,尽可能休克改善后及早行剖腹探查术。小肠破裂的手术原则:①力求术式简单有效;②尽可能保存有生机组织,恢复生理通道,缩短手术时间,减少再损伤发生;③其术式主要根据损伤程度,部位及患者体质状况,麻醉及技术水平等决定。单纯修补(双层法),适用于破裂单一,手术早,局部反应轻,血供良好者;部分小肠切除适用于破裂、缺损较大,或多处破裂相对集中的一段肠管,或局部挫伤严重,坏死或伴系膜损伤;对于十二指肠损伤,根据损伤程度及条件具体处理[2]。笔者临床体会到,在处理外伤性小肠破裂损伤时,应详细全面了解评估伤情,对可疑腹腔脏器损伤的病例必须严密临床观察,进行反复多次检查,一旦确诊就应在有效的术前准备下及早行手术治疗。
参 考 文 献
[1] 程广明,褚衍胜.外伤性小肠破裂281例分析.中国误诊学杂志,2004,4(1):113.
[2] 卢文新,陈鸿昌,汪学清.外伤性肠破裂116例诊断治疗分析.腹部外科,2006,19:51-52.
