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【摘要】 目的 探讨动脉栓塞术在治疗难治性产后大出血中的应用价值。方法 采用Seldinger技术对27例难治性产后大出血患者行经子宫动脉栓塞术,应用数字减影血管造影术明确出血部位并以明胶海绵颗粒栓塞。结果 本组所有患者均一次插管成功,插管成功率100%,均在30~50 min内完成栓塞术。栓塞前造影见双侧髂内动脉和子宫动脉增粗,双侧子宫动脉分支明显迂曲、扩张、粗细不均、呈弹簧状,走向变异。栓塞治疗后阴道出血立即停止或减少,血压上升,病情逐渐稳定。止血有效率l00%。12例栓塞后出现不同程度发热(38.5℃左右),持续3～5 d后恢复正常;3例穿刺部位胀痛,下肢乏力麻木,局部热敷后症状消失;1例臀部疼痛者经对症治疗症状逐渐消失。所有患者均痊愈出院,术后经随访,未出现异常出血,月经恢复正常,且排卵正常。结论 经子宫动脉栓塞介入治疗难治性产后大出血具有止血迅速、手术时间短、创伤小、恢复快、并发症少,以及可保留子宫等优点。
【关键词】 动脉栓塞;介入治疗;产后;难治性;大出血
产后出血为产科严重并发症之一,也是产妇死亡的主要原因之一,占我国产妇死亡人数的49.9%[1]。绝大多数产科出血经积极保守治疗可治愈,但仍有少数难治性出血需行子宫切除术。随着介入放射技术在产科领域的应用,经导管动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization,TAE)为抢救产科大出血提供了一条安全有效的新途径。现对本院2004年10月至2009年3月采用TAE治疗27例产后难治性大出血患者的临床资料进行回顾性分析,结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本院产科2004年10月至2009年3月采用动脉栓塞介入治疗产后难治性大出血27例。年龄25~38岁,平均28.5岁;其中初产妇19例,经产妇8例;经阴道分娩后出血11例,剖宫产术后出血l6例;出血量均>1000 ml,且伴有不同程度的休克;出血原因:宫缩乏力14例,前置胎盘6例,胎盘滞留3例,胎盘早剥3例,1例剖宫产术后切口感染裂开导致晚期产后出血。全部患者均在补液输血、积极抢救的同时予以按摩子宫、清宫宫缩剂、软产道裂伤缝合等保守治疗无效后行急诊介入治疗。
1.2 方法 对休克症状者同时进行积极的抗休克治疗。行腹股沟韧带下0.5 cm处局部麻醉,采用seldinger技术进行右侧股动脉穿刺插管成功后,经血管鞘组中快速推注红细胞悬液2～4U及代血浆,待补充血容量后,在数字减影血管造影(Digital subtracoon angiograph,DSA)监视下经导管引入5.0 FRobert导管,经腹主动脉分叉迅速将导管经右侧髂总动脉插入右侧子宫动脉,经高压注射器注入碘海醇30 ml,压力68.0～136.1kPa,10 m/sl,连续3 s,同时行盆腔动脉DSA,明确子宫出血位置后迅速将导管插入出血侧髂内动脉前干至该侧子宫动脉,并注入庆大霉素12万U及灭滴灵20 ml后,以直径l～3 mm明胶海绵颗粒行子宫动脉栓塞术(Uerine arterial embolization,UAE)。经DSA造影证实栓塞成功后,将导管退出至腹主动脉分叉处,迅速将导管经左侧髂总、髂内动脉插入左侧子宫动脉,同法进行另一侧子宫动脉栓塞。栓塞完毕后取出导管,穿刺点局部加压包扎止血并给予抗生素预防感染。
2 结果
2.1 血管动脉造影征象 本组所有患者均一次插管成功,插管成功率100%。栓塞前造影见双侧髂内动脉和子宫动脉增粗,双侧子宫动脉分支明显迂曲、扩张、粗细不均、呈弹簧状,走向变异。宫腔内见造影剂局部或弥漫性溢出。
2.2 栓塞效果 所有患者均在30~50 min内完成栓塞术。栓塞治疗后阴道出血立即停止或减少,血压上升,病情逐渐稳定。止血有效率100%。栓塞后造影复查见双侧子宫动脉分支闭塞,染色消失。
2.3 并发症及转归 12例栓塞后出现不同程度发热(38.5℃左右),持续3～5 d后恢复正常;3例穿刺部位胀痛,下肢乏力麻木,局部热敷后症状消失;1例臀部疼痛者经对症治疗症状逐渐消失。所有患者均痊愈出院,术后经随访,未出现异常出血,月经恢复正常,且排卵正常。
3 讨论
3.1 产后出血原因 产后出血是分娩期严重并发症,目前居我国孕产妇死亡原因的首位,占分娩总人数2%～3%[2]。产妇一旦发生产后出血,如不及时采取有效措施将会危及产妇生命,即使获救仍有可能导致严重的继发性垂体前叶功能减退等后遗症。子宫收缩乏力、胎盘胎膜残留、软产道损伤及凝血功能障碍均可导致产后出血[3]。本组资料显示,宫缩乏力是产后大出血最常见原因,约占51.85%(14/27),其次为胎盘因素,占44.44%(12/27)。
3.2 产后大出血的手术方式 目前,用于治疗产后大出血的术式有髂内动脉栓塞术和子宫动脉栓塞术。髂内动脉栓塞术不强调超选,易于操作,但术后并发症多。子宫动脉栓塞术栓塞了双侧大部分子宫螺旋动脉末梢,不仅闭塞了出血动脉,而且闭塞了对侧子宫动脉,止血迅速、彻底,阻断了出血区交通支的血液供应,同时使子宫动脉压明显降低,血流减慢有利于血栓形成。子宫血供的减少还可使子宫平滑肌收缩加强,可有效控制子宫出血[2]。本组所有患者均在30~50 min内完成栓塞术,止血有效率l00%。常用的栓塞剂有PVA(聚乙烯醇)、明胶海绵等。PVA为永久栓塞剂,价格昂贵,并可造成血管血栓形成,不利血管复通;明胶海绵为中效栓塞剂,取材方便且价格低廉,10～20 d后可被血管组织吸收,栓塞血管可复通,因此可作为首选栓塞剂。
3.3 介入治疗的适应证及禁忌证 产后出血介入治疗的适应较为广泛[2,4]:①宫缩乏力经保守治疗无效和产道裂伤修补失败者是产后出血介入栓塞治疗的主要适应证;②经保守治疗无效的各种难治性产后出血;③产后大出血已>1000 ml经积极的保守治疗仍有出血倾向者;④晚期产后出血一次达500 ml经积极的保守治疗仍有出血倾向者。禁忌证:生命体征极度不稳定、不宜搬动、DIC晚期出现全身出血,以及对造影剂过敏者不宜选择介入治疗。
3.4 介入治疗的并发症 子宫动脉栓塞术治疗产后出血的并发症较少。临床上常见的主要有中等程度的发热及子宫体、臀部疼痛。本组有12例栓塞后出现不同程度发热(38.5℃左右),持续3～5 d后恢复正常;3例穿刺部位胀痛,下肢乏力麻木,局部热敷后症状消失;1例臀部疼痛者经对症治疗症状逐渐消失。
综上所述,动脉栓塞具有疗效确切、创伤小、并发症少、避免开腹手术、保留子宫及患者生育功能等优点,是一种安全、有效的应急治疗手段,可作为产后大出血的首选治疗方法。
参 考 文 献
[1] 陈春林,刘萍.妇产科放射介入治疗学.北京:人民卫生出版社,2003:354.
[2] 方晓云.产后大出血的介入治疗.基层医学论坛,2007,11(7):586-587.
[3] 张秀果,张莉英,吕晓亮,等.双侧子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血21例分析.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(2):129.
[4] 周信芳,王晓艳,蒋创,等.经导管动脉栓塞术在难治性产后出血的临床应用研究.医学理论与实践,2007,20(7):763-765.
