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【关键词】 子宫内膜异位症;诊断;治疗 子宫内膜异位症(endometriosis)指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位。近年来其发病率不断增高,由于病变所在部位不同和病情轻重程度不同,临床表现的症状差异很大,常被误诊。本院术前诊断的准确率仅37.5%,与其他医院报道的34.7%相似[1]。为提高诊断率,增强疗效,现将我院5年来收治且经手术后病理证实的82例子宫内膜异位症患者的临床资料进行分析探讨如下。
1 临床资料
1.1 年龄 平均发病年龄39.8岁,以28~45岁发病为多,占57.5%;其中年龄最小20岁,最大63岁;绝经后发病5例;未婚者3例,均为26岁以下。
1.2 既往妇科手术史 82例患者中有妇科手术史者计60例,约占73.2%,其中实施过人流者35例(最多者达4次);宫腔操作包括诊刮、通气、通液、造影、放环、取环等17例;剖宫产、宫外孕手术等5例。
1.3 临床症状与分期 分期按Ingersoll[2,3]2007年在Acosta分类法的基础上修改的五期分法,即0～Ⅳ期。本组资料Ⅰ期22例,Ⅱ期33例,Ⅲ期24例,Ⅳ期3例。
1.3.1 月经不调 经量增多或经期延长者共39例,占47.6%,其中16例合并子宫肌瘤或腺肌症;余23例可能与子宫内膜异位症有关,主要症状与临床分期的关系无明显关系。
1.3.2 痛经 82例患者中有痛经者53例,占64.6%,其中继发性痛经或在原发痛经基础上继以加重的占54%。痛经并不随分期而相应加重。
1.3.3 不孕情况 原发性不孕者11例,继发性不孕者25例。Ⅲ、Ⅳ期患者不孕症的发生率偏高,占77.8%。不孕占已婚育龄妇女的44.3%。
1.3.4 性交痛 11例,占13.4%,实际发生率可能更高,此症发生率随临床分期而相应增加。
1.3.5 急性腹痛发作史 7例患者中2例术前未能做出正确诊断而腹腔穿刺有血,急诊手术时诊断为内膜异位囊肿破裂。此7例患者大多为Ⅲ、Ⅳ期患者,说明反复出血后病变易扩散、种植,广泛黏连。
1.4 体征 82例中除3例病变在腹壁瘢痕,2例是阴道子宫内膜异位外,77例妇科检查发现有明显的盆腔包块及后陷窝大小不等的触痛结节。
1.5 治疗及预后与临床分期的关系
1.5.1 治疗 根据年龄、婚否、生育要求、病变范围采取三种不同的术式:根治性手术(全子宫+双附件切除);次根治性手术(全子宫+单侧附件切除,或保留单侧或双侧部分卵巢);保留性手术(行一侧附件切除,保留生育功能),后两种手术后部分病例加服复方18甲基孕酮治疗[4]。
20例根治性手术除1例39岁因盆腔黏连过重,无法保留卵巢外,余年龄多在45岁以上;40例次根治性手术年龄均在45岁以下(其中1例20岁先天无阴道); 22例保守手术治疗者大部分是未婚或已婚未生育者,年龄均在35岁以下(包括3例腹壁及2例阴道内膜异位)。
1.5.2 术后月经变化 22例保守手术,7例术后痛经消失,6例好转,6例无变化,3例加重。
1.5.3 复发 根治性手术者无一例复发;次根治性手术者40例中有10例复发,术后服药的复发者3例(Ⅱ期2例,Ⅲ期1例),术后未服药的复发7例(Ⅰ期2例,Ⅱ期4例,Ⅲ期1例);保守手术22例者复发5例;术后服药者复发2例(,Ⅲ期1例),未服药者复发3例(Ⅰ期1例,Ⅱ期1例,Ⅲ期1例)。说明服药组复发率低于未服药组。
1.5.4 术后妊娠 22例保守性手术术后随访到的16例中,13例有生育要求,其中5例分别在手术后13~40个月内怀孕(足月产3人次,人流4人次,宫外孕1人次)。5例中有4例为Ⅲ期,术后均服药半年以上;1例宫外孕为Ⅱ期术后,未服药。
2 讨论
近年来我国子宫内膜异位症发病率有逐年增高的趋势,本文统计资料结果表明,有计划生育手术为主的宫腔操作史者占73.2%,与国内研究结果一致[2]。说明医源性是造成子宫内膜异位症的一个重要发病因素,应当引起医务人重视。
子宫内膜异位症的诊断多依靠病史、临床特征、体征、CA125的检测,笔者根据临床经验认为正确的盆腔检查非常重要,应行三合诊以了解子宫后壁峡部有无多变的触痛结节,双侧附件是否可触及随月经周期有明显变化、黏连的包块,只有这样才更有利于诊断子宫内膜异位症。腹腔镜的普遍开展可明显提高诊断准确率,是目前诊断子宫内膜异位症的金标准[3],以后在临床工作中应多加开展。
治疗上应根据患者的年龄、病变的轻重程度及对生育的要求采用不同的术式。经次根治性手术及保守性手术治疗者,术后均需配合药物治疗,有利于疾病的预后且降低复发率,尤其对于保守手术治疗者,可提高妊娠率。对年轻有生育要求者的治疗应作为今后研究的重点。临床分期为Ⅰ期者可采取保守治疗观察,Ⅱ期以上者应采取保守手术治疗,特别是显微外科手术,术后可给予一定时间的药物治疗,如假孕疗法,假绝经疗法等。目前使用的药物有很多,如复方18甲基孕酮炔诺酮、米非司酮、内美通等,用药应注意监测心肝肾等的功能。
另外,对病变严重、黏连广泛、手术难度大者、术前用药是否可使病变局限、易于分离黏连、减少出血,尚须进一步观察对比。
参 考 文 献
[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2002:387-395.
[2] 郎景和.子宫内膜异位症基础与临床研究的几个问题.中国实用妇科与产科杂志,2002,18:129-130.
[3] 郎景和,冷金花,赵栋,等.第8届国际子宫内膜异位症学术会议纪要.中华妇产科杂志,2007,37:638-640.
