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【摘要】 目的 探索一种经济、有效、安全的强直性脊柱炎(AS)患者应用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体�抗体融合蛋白(益赛普)的减量方法。方法 对入选的48例活动期AS 患者随机分为A、B两组，进行1 年的疗效观察。两组患者均接受益赛普治疗，初始剂量为25 mg每周2次皮下注射，当疾病得到缓解(BASDAI＜2；ESR男＜15 mm/h，女＜20 mm/h；CRP 【Key words】
Ankylosing spondylitis; Tumor necrosis factor�alpha;Sulfasalazine;Treatment outcome
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作者单位：361000厦门大学附属第一医院风湿科
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节的的慢性进行性疾病。肿瘤坏死因子α(TNF�α)在其发病机制以及炎症过程中发挥重要作用［1］。国外自2000年开始尝试使用TNF�α拮抗剂治疗AS，取得明显疗效，疾病活动性、患者的功能和生活质量明显改善［2］。目前， TNF�α拮抗剂治疗已经成为具有高度活动度AS 患者的首选治疗方法。考虑到长期应用生物制剂的安全性及中国患者的经济承受能力，如何在疾病平稳期将TNF�α 拮抗剂减量是一个值得探讨的问题。临床上有一部分患者仅使用廉价的柳氮磺吡啶(SSZ)联合非甾体抗炎药(NSAIDs)治疗2~3个月，疾病活动度也能够得到一定程度的控制甚至完全缓解。由于NSAIDs具有较高的胃肠道、心血管及肾脏方面的毒副作用，因此，我们设想是否可以联合SSZ及较低剂量的TNF�α 拮抗剂(本研究中所有患者均应用益赛普)以维持疾病的缓解或低活动状态。本研究中，我们对48 例活动期AS 患者进行了1年的疗效观察，旨在探索一种经济、有效、安全的强直性脊柱炎患者益赛普减量的方法。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 入选的48例AS患者均符合1984年修订的纽约标准［3］，并处于疾病活动期，即BASDAI［4］≥4。纳入标准包括：两年内无生育计划；入选前4周内未使用过DMARDs。排除标准包括：临床和影像学提示脊柱已经完全强直；有活动性结核病；乙型肝炎、丙型肝炎或艾滋病患者；孕妇或哺乳期妇女。所有病例均来自我院风湿科门诊或病房，其中男46例，女2例，年龄18~60岁，病程6 ~358个月。随机分配至A、B两组，每组各24例，分别为男23例，女1例。�
1.2 治疗方法 A、B两组均接受益赛普治疗，初始剂量为25 mg每周2次皮下注射，连用2个月，当疾病得到缓解(BASDAI＜2；ESR男＜15 mm/h，女＜20 mm/h；CRP［5］改善的受试者比例。�
1.4 统计学方法 计量资料采用x±s描述，计数资料采用例数及百分数描述。计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ�2检验。以P0.05)，提示两组患者疾病活动度、功能受限程度相似，疗效指标均衡，具有较好的可比性，见表1。�
2.2 试验完成情况 48例符合纳入和排除标准的患者纳入研究，45例完成了临床试验(B组有2例在第2个月末、A组有1例在第6个月末因疗效不满意退出)。�
2.3 疗效评价�
表1
两组患者一般情况及基线时疾病状况的比较
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组别
例数
男女
年龄�(岁)体重�(kg)病程�(月)ESR�(mm/h)CRP�(mg/dl)PLT�(10��9�/L)BASDAI
A组23132±1162±12116±6637±234.2±3.5360±1025.5±1.1
B组23132±1264±11118±5935±263.9±4.1366±1005.3±1.4
P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05
表2
两组达到ASAS20改善的患者比例的比较
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组别
第1个月末第2个月末第4个月末
第6个月末
例数%例数%例数%例数%
A组1666.672291.662291.662187.50
B组1562.502083.331666.671354.17
P值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05
组别
第8个月末第10个月末
第12个月末
例数%例数%例数%
A组2083.331875.001666.67
B组1145.83833.33416.67
P值＜0.01＜0.01＜0.01
治疗达到ASAS20改善程度的受试者比例：见表2。两组患者前2个月均使用推荐剂量的益赛普即25 mg每周2次皮下注射，均取得令人满意的疗效，起效快，缓解率高，从达到ASAS20的百分数看，第1个月末A组为66.67%，B组为62.5%，组间差别无统计学意义(P>0.05)。至第2个月末两组患者达到ASAS20的百分数均有进一步提升，A组91.66%，B组83.33%，组间差异仍无统计学意义(P>0.05)。 这些获得ASAS20改善的病例从第3月起减量至25 mg每周1次，至第4个月末评估疗效，A组达到ASAS20的百分数仍为91.66%，而B组则下降至66.67%，组间差别有统计学意义(P［6］证明了益赛普可以有效地控制活动性AS的病情活动，改善患者的功能，并具有很好的安全性。对于那些具有高度炎症活动的AS 患者，越早开始抗TNF�α治疗就越能从中获得更多的益处。但是，当疾病转入缓解期，如何将生物制剂减量在我国却具有特殊意义。这不仅是因为长期应用TNF�α 拮抗剂潜在的副作用，更重要的原因是高昂的医疗费用限制着绝大多数患者长期应用这类药物。本研究通过一个前瞻的开放性研究证实了联合应用SSZ可以在AS 的疾病缓解期明显减少益赛普的用量。尽管入选的患者数量有限，但是它却揭示了在AS缓解期减少生物制剂用量的一种方法。�
事实上，作者对AS 患者的这种下台阶的治疗方案受启发于类风湿关节炎(RA)的治疗方法。在RA 治疗中，强调在疾病早期开展强化治疗，而一旦疾病处于缓解期，则根据病情调整药物的治疗强度。笔者有限的经验认为，柳氮磺吡啶对周围关节滑膜炎的疗效是肯定的，而在减轻中轴关节的症状方面则只有少数患者有效。Chen等［7］对11个随机和半随机对照的临床试验进行荟萃分析得出结论：SSZ对AS的外周关节炎有效，能显著降低ESR和减轻脊柱僵硬度；但没有证据表明其对改善AS患者的躯体功能、疼痛、脊柱活动度、肌腱端炎等方面有益处。而rhTNF：Fc不仅具有NSAIDs的快速止痛、缓解症状的作用，且有研究［8,9］证明rhTNF：Fc对控制AS 患者的中轴病变有效。所以本研究设计A组患者接受益赛普联合SSZ治疗，以期最大程度控制病情，而B组则单用益赛普以对照疗效。两组患者前2个月均使用推荐剂量的益赛普即25 mg每周2次皮下注射，均取得令人满意的疗效，起效快，缓解率高，从达到ASAS20的百分数看，A组略高于B组，但两组间的差异无统计学意义。这些获得缓解的病例从第3月起减量至25 mg每周1次，至第4个月末评估疗效，达到ASAS20的百分数A组明显高于B组，且差异具有统计学意义(P
