【www.zhangdahai.com--领导述职报告】
【关键词】 精神科、护理记录、分析与对策 护理记录是住院患者医疗、护理文件中的一个重要组成部分,记载了患者医疗、护理的全过程,反映了患者病情的演变,具有法律效应,同时也反映护士的观察、护理患者过程中的行为以及护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作质量、责任心和技术水平的主要依据。随着护理记录与医疗病历一起纳入患者的病案管理,护理记录的科学性、规范性越来越受到护理工作的重视。目前,护理记录在全同尚无统一的书写标准和具体要求,各级医院只是依照《医疗事故处理条例》中的规定“患者在其住院、观察及手术治疗期间应根据病情轻重缓急、护理级别的高低以及治疗手段的不同,分别书写一般患者护理记录,危重患者护理记录以及手术护理记录”。我院做为精神病专科医院,护理记录更是缺乏相庆的参考依据,如何科学、规范地书写精神科护理记录,解决临床存在的实际问题,有效地避免护患纠纷的发生,适应时代发展的需要,是精神科护理工作中急待解决的问题,为此我们做了一些有益的尝试,取得了一定的效果,现将具体做法介绍如下。
1 护理记录中存在的问题
1.1 首次护理记录不全面
1.1.1 生命体征的记录与体温单或医疗首程记录不一致在相近时间段里护士在首次护理病历中记录患者的生命体征与体温单上记录患者的生命体征或医生在首次病历中记录患者的生命体征有较大差异。
1.1.2 护理记录未反映医嘱内容和患者的真实情况如:医嘱开“五防”(防自杀、防伤人、防毁物、防外走、防藏药)的患者,护理记录中未涉及相应的观察内容;精神病患者同时患有严重躯体疾病者,如:高血压病(Ⅲ级极高危)无任何有关防护高血压病引发意外事件的健康宣教内容;高血脂症、脂肪肝、糖尿病者无相应的饮食宣教内容等。
1.1.3 护理记录以患者躯体外伤情况描述不清精神病患者常有伤人毁物倾向易致躯体外伤,对此外伤是入院时就存在,还是入院后发生;伤口的性质如何、范围多大;医务人员是否处置、如何处置;伤口目前状况如何等。这些对于伤口愈合、后续观察、治疗以及最终责任的区分都是十分重要的原始依据。
1.2 护理记录不及时
1.2.1 对异常检查结果进行的处理观察施护未及时记录。如:心电图示心肌缺血的患者已及时给了治疗和护理,但记录单上并没有相近时间的护理记录。对伴有乙肝的患者虽已进行了消毒、隔离防传染知识的宣教,但无相应的护理记录。
1.2.2 对临时处置漏记或不及时记录如:对躁动患者注射氟哌啶醇;对出现精神科药店物副反应患者肌注东莨菪碱;给发热患者肌注柴胡、安痛定;便秘患者口服果导片等,临时医嘱有处置,而护理记录却未提及。
1.3 护理记录与病程记录不一致护理记录应是临床护士观察、证实护理经过的记录,是传递信息的工具。但要检查中发现医护记录有时并不一致。具体表现在:入院时间记录不一致:护理记录中患者入院时间为被送入病区的具体时间,而医疗记录则是采集病史后的具体时间;病情描述不一致:医疗记录述患者呈嗜睡状态,而护理记录为神志无异常;诊断记录不一致:护理记录往往只注重患者入病时的诊断,但随着治疗的进展,医生已修正先前的诊断,但由于护士缺乏与医生沟通且忽视阅读病程记录,故在护理记录中仍沿用先前的诊断,从而造成医护记录的多处不一致。
1.4 缺乏强烈的责任心和严谨求实的工作态度和护理记录中主要表现为:项目填写不全、字迹潦草、涂改、记录后无签名或代签名;记录内容过于简单,趋于程式化:如“患者表现安静合作、少语,生活懒散,被动接触、督促下进食服药,夜眠好”等,以应敷工作,记录无针对性;有时甚至再现张冠李戴的情况,将张某的表现写到李某的记录中。
1.5 护理记录内容不完整 ①缺乏对病情观察的连续性描述。如对发热患者只描述测体温39.5℃,给予物理降温,而降温后的结果和患者的现状没有记录;②发现病情变化有处理结果但无处理过程,如:对便秘患者,只记录口服果导4片无效后又处用开塞露20 ml后排出大便,但未记录患者平时的排便习惯以及患者发生便秘的时限;③某些难以用时间来描述的客观信息,如患者的睡眠、食欲等情况,未能进行量化的概述;④没有准确描述患者问题解决的程度如B超示:患者尿潴留、胃肠胀气体体液潴留。护理记录为“……协助患者走动2 h后患者自行排尿数次,解大便2次”,没有描述患者尿潴留及胃肠涨气是否解决,应用何种治疗、护理方法解决。
1.6 护理记录缺乏对自身的法律保护意识 ①缺乏客观依据施护如:“……据家属反映患者有冲动伤人行为,帮给予安全保护约束”;②给患者无效的承诺如患者自诉:心烦,坐不住,浑身不舒服,劝患者,过段时间就会好的……;③暴露了医护行为的缺陷如:“……六时患者腹部膨隆、发硬,询问家属后得知患者多时未排尿,但家属未告知医护人员,立即报告医生给予异尿,导出尿液约2500 ml”。如上记录显露出医护人员对病情缺乏主动观察以及违规操作。
1.7 阶段性记录不及时潜藏护患纠纷 二级护理的患者按规定一周记录一次,期间护士连休时则推算日期提前进行记录,以应敷检查,若此期间患者病情变化,临时处置则无法据实记录造成严重缺陷。有时伪造记录,如未数脉搏,随便编造数据填写,结果与患者心电图报告数值相差甚远;未测血压,则将患者高血压填写成正常血压,导致记录内容不真实、不准确,严重破坏了护理记录的真实性和可靠性。
1.8 重做轻记不能体现因人因需施护的护理行为 如:女患者发病时将自己头发剪乱甚至剃光,经治疗好转后自感羞愧,常用衣服或毛巾包头,护士发觉后买帽子给患者戴上,既满足了其美观的需要,又解决了心理问题:节假日患者想家,病情允许可主动让其与家人通话,满足心理需求;患者胃痛时帮其压穴位、敷热水袋等,这些既反映精神心理。
2 对策
2.1 加强法制教育 针对以上问题,帮助护士分析、认识护理差错事故与护理记录的法律关系,通过加强法制教育,不断强化护理人员法律意识和法律观念,自觉用法律武器维护护患双方的合法权益。及时组织护士学习《医疗事故处理条例》及与护理安全管理有关的文件,强化护理工作的严谨性、规范性、法律性。使护士明白,护理记录不仅是护理工作的真实反映,也是保护自己的有力法律依据,让护士充分认识到护理记录在医疗纠纷中的重要作用,从而自觉地提高书写护理记录的水平。
2.2 加强思想道德教育,强化责任意识 由于精神病患者的特殊性,要求护士必须具备高度的责任心和一丝不苟的工作态度,这不仅不表现在日常护理工作中,也体现在护理记录中。护理记录地位的特殊性决定了护士必须准确、及时、完整的书写护理记录,不仅仅是护理专业内涵需要,更是依法维权意识的真实体现。如果涂改或字迹潦草、不真实、不具体、虚假填写,既可使护理记录成为安全隐患,也暴露出工作态度缺乏严谨性,更会导致医院信誉度下降。因此,护理记录必须做到及时、准确、真实、客观、据实、全面书写。既不能凭主观臆想捏造,也不能延时记录。
2.3 加强护士自身业务素质的培养 护理人员不论年资高低,都应不断主动地吸取新知识、新业务,不仅要学习专科领域的护理知识,还应掌握医学诊断学基础,善于积累临床经验,克服护理记录中格式化、千篇一律、无重点、无特点,空洞乏味的缺陷,力争写出突出专科特点的富有个性、具有创新,切合实际要求的护理记录。
2.4 加强年轻护士的培养和指导 对新护士在岗前培训的基础上,应加强基本技能和专科知识的培训;进入科室后由带教老师给予重点指导,教给他们如何接触、观察患者;怎样与患者沟通;怎样进行书写表达等。并始终牢记:观察到什么、做了什么,就记录什么的原则,不能凭空想象,使新护士能在短时间内尽快掌握规范的护理记录书写技巧。
2.5 加强交流相互促进 平常多与医生沟通,及时了解患者的诊断与治疗情况,遇到疑难问题要多请教,保持护理记录与医疗记录的一致性,增强护理记录的可信度,以提高护理记录质理;同时利用护理业务学习、护理查房等将护理病历书写质理列为重点内容,相互交流经验,取长补短,堵漏补缺。
总之,随着《医疗事故条例》的实施,患者自我保护意识的增强,对护理工作质理也提出了更高、更细的要求。护理人员必须要高度重视护理记录的书写,增强责任感,自觉提高自身素质。在记录中要突出精神病护理的特点,力争准确、及时、完整地反映患者真实的病情变化及治疗、护理的全过程。熟练使用医学术语,用简练的文字,顺畅的语句突出主题。不断提高护理文书的书写质量,使护理文书日益规范且具有的法律效应。避免医疗纠纷的发生。
