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摘要：目的：观察综合疗法治疗混合痔123例的临床疗效。方法：对123例混合痔病人采用腰俞穴麻醉，高频电容场治疗仪，结合传统手术，配合长效止痛剂，科学换药。结果：123例混合痔全部治愈。术后无出血、肛门狭窄及肛门失禁等并发症，随访3个月至一年无复发。结论：综合疗法治疗混合痔有一定疗效。
关键词：混合痔；综合疗法；疗效
中图分类号：R657．1+8 文献标识码：B
文章编号：1007－2349(2007)03－0016－02
混合痔是肛肠疾病中常见的一种疾病，治疗方法众多，但疗效不一，解决好混合痔术后疼痛、肛门狭窄、肛缘水肿、切口愈合缓慢等并发症成为衡量手术成功与否的重要指征[1]。近年笔者采用综合疗法治疗混合痔123例，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1．1临床资料本组男28例，女95例；年龄18～75岁。诊断标准参照2000年中华医学会外科学会肛肠外科组制定的《痔诊断标准》，其中环状混合痔60例，急性炎性血栓混合痔15例，嵌顿痔48例。
1．2治疗方法123例患者均采用腰俞穴麻醉方法。患者取右侧屈膝位，消毒，铺巾，将盐酸吗啡2mg溶于15ml 1％利多卡因注射液中，空针切面向下垂直刺入腰俞穴，观察无脑脊液、血液溢出，空气推注无阻力，即可将15ml麻醉药于10min内缓慢推入，推注过程中反复询问病人，观察有无麻醉平面升高的情况出现，推人药液10mg时患者大多出现肛门发凉或发热感，56例病人出现右侧下肢麻木，26例患者出现双足底麻木感，8例有轻微头昏，吸氧以后缓解，注射完毕，麻醉诱导时间为1～10min，全部病例肛门松弛，疼痛消失。术前行指法扩肛。手术采用杭州大力神ZZ－2500型肛肠综合治疗仪：首先钳夹出最大内痔痔核，将高频电容场治疗钳钳夹于内痔痔核下2／3部位，周围用纱布包绕，踩下脚踏开关，约3～5s机器报警，自动断电，痔核过大时可连续向上多次钳夹，直至痔核脱水成干片状，然后用弯剪直接剪除上1／2干片组织，余下部分留待自然脱落。如痔核底部较宽，直肠黏膜冗长，可将弯钳纵行向上夹取少量痔核上层黏膜及内痔上2／3部分，钳下以7号丝线行8字贯穿结扎，这样可以增强黏膜的上提作用又避免了电钳劝深部组织的损伤。外痔部分以0．5％布比卡因5ml加盐酸肾上腺素0．05mg行外痔两侧及基底部浅层注射，直接用弯剪剪除隆起的外痔部分尽量避免损伤括约肌及齿线，如损伤括约肌或钳夹痔核多于3个时可于其中一切口处直接切断部分内括约肌，但要将切口向外延伸至皱皮肌以外，并切断相应外括约肌皮下部以利充分引流，修整创口呈外大里小的梭形，同法处理其他痔核。较小的痔核不要钳夹，术中如遇创面点状出血，快速以止血镊准确行点状钳夹止血，切口不缝，留待自然愈合。术后在切口两缘，齿线附近注射长效止痛剂(0．75％布比卡因5ml加10％葡萄糖5ml加亚甲蓝2m1)并在术区外围做麻醉圈，麻醉圈范围应大于2cm2，药量约5～10ml。术毕用食指轻柔按压麻醉圈使药液分布均匀，并用食指柔缓按压较小的未行处理的内痔痔核5min。
1．3术后处理 内置痔疮宁栓2枚，创面以凡士林油纱，氧化锌软膏敷压，包扎24h后去除，患者排便前以肥皂水、生理盐水灌肠，连用3天，口服润肠药、抗生素酌情使用3天，引流通畅者可不用，术后每天用25％葡萄糖冲洗换药，术后10天每3天进行1次指法扩肛。黄连素、氧化锌软膏交替换药，直至愈合。
2 结果
本组患者术中出血多在2～10ml，手术时间10～30min，创口愈合时间15～30d，术后镇痛达2～10d，92例伤口平整，便后轻度疼痛，伤口换药顺利，21例感便后疼痛，经P．P粉坐浴疼痛于10min内缓解，10例水肿较明显，做了修整，无1例出现疼痛难忍。
3 讨论
肛周神经丰富，敏感度高，以往手术多采用局麻，肛门局部麻醉虽然安全，但病人对其疼痛难以忍受，本组所有病例均采用腰俞穴垂直穿刺麻醉，避免了传统骶麻针刺误入蛛网膜下腔的危险，腰俞穴注入吗啡，透过硬膜后作用于脊髓相应节段后角细胞的吗啡受体，阻断了向中枢传导的通路，同时与吗啡受体结合激发内啡肽的释放，能抑制交感神经兴奋引起的去甲肾上腺素的释放，使机体疼痛阀值提高。
高频电容场作用于人体时，在高密度、高频率的交变电场作用下，在电极间产生高频离子震荡而发热，另外，组织中的偶极子在高频电容场中通过旋转也产生能量消耗，释放热量，这2种形式产生的热称为内热源。内热源具有可控性好、局限性强、定向性好、产热快、作用部位与邻近组织有明显温差界限，对邻近治疗部位以外的组织影响较小，因此被治疗组织只产生干结不会炭化，更不会造成立即脱落而出现大出血的现象。HCPT的特点可保证其清除痔核的同时不损伤深部组织，但对于痔核基底较宽、直肠黏膜冗长的病例，因钳夹位置需提高，纱布包绕不完全，易造成邻近组织灼伤，故采用高夹黏膜及痔核的传统结扎疗法，效果较好。布比卡因属于酰胺类局麻药，布比卡因局麻按1．5mg／kg剂量，加用肾上腺素减少了创面出血，延长了术后镇痛时间，并使术中视野清晰，便于操作，直接切除隆起痔核，避免了对括约肌的损伤。
亚甲蓝、布比卡因、葡萄糖混合液配制成长效正痛剂起到了良好镇痛的作用[2]。亚甲蓝为一种氧化还原剂，具有抗炎、抗菌及解毒作用，实验表明亚甲蓝与感觉神经纤维亲和性很强，其溶液加入葡萄糖溶液后亲和力则进一步加强，而产生较明显的局部止痛作用，亚甲蓝和神经织有较强亲和力，用0．2％浓度局注后，可将病损的神经末梢髓质破坏，这种破坏是可逆的，神经感觉可于术后15天恢复正常，保证了便后换药伤口无痛或轻微疼痛。
术后以50％高渗葡萄糖冲洗换药，刺激创面肉芽组织增生，加快愈合。其机理在于：(1)高渗环境造成组织脱水而减轻水肿；(2)高渗糖具有很高的粘稠性，有利于组织细胞的粘合；(3)直接提供营养物质，改善组织代谢，从而加快愈合过程。
术前，手法扩肛能明显缓解术后肛门的疼痛性痉挛，有效防止术后肛门水肿，肛裂等并发症的发生，术中反复按摩较小内痔痔核，使其产生病理性炎变，有助于防止术后出血、痔核水肿，符合不治疗无症状痔，保护肛垫的理论，术后10天每3天扩肛1次，可松解部分瘢痕组织，使括约肌痉挛得到缓解，肛管宽松，局部血运增加，同时预防术后肛门狭窄[3]。
氧化锌具有收敛、止血、止痒、促进创口愈合的作用，诸法并用增强了疗效，加速了创面愈合的过程。
参考文献：
[1]Marty MC．Surgical management of anorectal and colonic disease[M]．2nd Edition Berlin：Springer，1998．158．
[2]喻德洪．肛肠外科疾病问答[M]．上海：上海科学技术出版社，1997．124．
[3]黄乃键．中国肛肠病学[M]．济南：山东科学技术出版社，1996．723．
(收稿日期：2006－12－13。)
