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[摘要]目的:探讨癌症患者骨显像的临床应用价值和适应证。方法:回顾2004～2008年2118例癌症患者的99Tcm-MDP骨显像结果及临床表现,分析骨显像探查骨转移的阳性率与患者年龄、性别、病程、原发灶及其病理类型、有无骨痛及远端转移等临床情况的关系。结果:本组乳腺癌、肺癌、前列腺癌、鼻咽癌、肠癌、胃癌、食管癌、肝/胆/胰癌和甲状腺癌患者的骨转移率分别为42.9%、70.9%、69.5%、59.4%、45.7%、39.7%、31.1%、59.1%和32.5%。在大多数癌症病人中,骨转移的发生与患者年龄无明显相关性,但与病程、症状(骨痛)、病理类型及有无远端转移有明显的相关性。大多数人病人的骨转移发生在3年内。而肺癌、乳腺癌、前列腺癌病人在初诊时就已有很高的骨转移机率,大约1/3的乳腺癌、前列腺癌病人在术前骨显像时已发现有骨转移。在主述骨痛的病人中,骨转移的发生率为71.9%～80.4%,而未主诉骨痛的病人中仅33%～47.6%有骨转移。但在消化和泌尿生殖系统癌症病人中,有或无骨痛的骨转移发生率无明显差异。结合病理结果分析可见癌症患者骨转移的发生率与其原发灶的病理类型亦有明显的相关性。结论:本组的统计结果显示,肺癌、乳腺癌及前列腺病人一旦确诊,有条件时在作进一步治疗前均应作骨显像检查,为临床分期和治疗方法的选择提供有价值的信息。其它癌症病人如出现骨痛,或已发现有其他部位的转移灶,均应及时作骨显像检查。如未出现骨痛,亦应适时作骨显像,并定期复查随访。
[关键词]恶性肿瘤;骨显像
[中图分类号]R445
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)12-0226-02
核素骨显像临床应用已久是临床上诊断恶性肿瘤骨转移的一个重要方法。骨显像的主要优点是灵敏度高,可以早期探查到骨的转移性病灶,通常可以比X线提前6～18个月发现骨转移。同时骨显像还可一次成像了解全身骨骼的情况,及时发现X线片和/或CT、MRI等检查范围以外的病灶。但他的主要缺点是非特异性,容易出现假阳性,因而对于骨显像探查恶性肿瘤骨转移的适应症一直存在争议。随着医学的不断进步,癌症的诊断和治疗手段不断改进及完善,人们对癌症的认识也有了很大变化。为此,我们回顾性地复习了我院2004～2008年2118例癌症患者的临床表现和99Tcm-MDP骨显像结果,分析骨转移阳性率与患者年龄、性别、病程、原发灶及其病理类型,有无骨痛等临床情况的关系,进一步探讨癌症患者骨显像的临床应用价值和适应证。现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料:2118例癌症患者中男性997例,女性1121例,年龄21～92岁,均经临床病理确诊。其中乳腺癌患者614例、肺癌497例,鼻咽癌220例、消化系统癌症303例、泌尿生殖系统癌症199例、其它癌症285例(见表1所示)。
1.2 检查方法:全身骨显像的显像剂为99Tcm-MDP(MDP由北京原子高科及无锡江原制药提供)。静脉注射99Tcm-MDP740～925MBq(20～25mCi)后嘱病人饮水300～500m1,3h后行全身骨显像。全身骨显像矩阵512×1024,速度0.12～0.24m/min。仪器为SIEMENS公司生产的e.CamduetECT仪型双探头带符合线路SPECT,配低能高分辨准直器。
1.3 骨显像图分析:骨显像上出现视觉可见的局部或弥散的放射性积聚增高或降低、缺损现象即为骨显像阳性。骨转移的确定主要依据:①经组织学检查证实;②骨显像示5个以上不同部位的异常病灶;③骨显像示3～5个不同部位的异常病灶,X线骨片或/和CT/MRI示骨质破坏;④骨显像示1～2个异常病灶,X线骨片或/和CT/MRI示骨质破坏,或随访中又发现有新的病灶出现。
1.4 临床资料分析:分析骨显像阳性率与患者年龄、性别、病程、原发灶及其病理类型,有无骨痛等临床情况的关系。
2 结果
各种不同癌症病人骨显像的结果和骨转移发生率见表1、表2所示。
2.1 在614例乳腺癌患者中,骨显像阳性355例,其中264例(43%)确定为骨转移所致。骨转移的发生与年龄和病程密切相关。随着患者年龄和病程的增加,骨转移发生率有逐步增高的趋势。术后1～3年骨转移的发生率最高,为53.7%。大约1/3的病人在术前骨显像时己发现有骨转移。在有明显骨痛的病人中,骨转移的发生率为82%,而未主诉骨痛的病人中仅30%有骨转移。结合乳腺癌的病理结果分析,单纯癌的骨转移率为51.9%,导管癌50%,髓样癌为33.3%,其它病理类型例数较少,无统计学意义。乳腺癌患者中有肺和淋巴结的转移灶,其中71%发现合并有骨转移。
2.2 497例肺癌患者中,骨显像阳性414例,其中352例(70.8%)确定为骨转移所致,女性骨转移的发生率略高于男性。骨转移的发生与年龄和病程均无明显相关性,各年龄组和病程段的骨转移率均在55%以上,初诊病例骨转移发生率亦达�55.2%。病程1～3年的病人骨转移率最高,为75.7%。在有明显骨痛的病人中,骨转移的发生率为81.9%,而未主诉骨痛的病人中亦有47.6%有骨转移。结合病理结果分析,鳞癌、腺癌、低分化癌、小细胞癌的骨转移率分别为81.8%、80%、76.9%和2.7%,其它病理类型例数较少,无统计学意义。部分肺癌患者中还可见颅内和纵膈淋巴结的转移灶,其中70%发现合并有骨转移。
2.3 220例鼻咽癌患者中,骨显像阳性157例,其中130例(59.1%)确定为骨转移所致。骨转移的发生与患者性别、年龄无明显相关性,但与病程及症状有关。骨转移的发生率随病程增加而增高,在病程为≤3月、3～6月、6月～1年、1～3年、3～5年、及超过5年的不同分组病例中,骨转移的发生率分别为32.3%、37.5%、50%、70.8%、50%和85.7%。在主诉骨痛的病人中,骨转移的发生率为80.4%,而未诉骨痛者46.8%有骨转移。其病理结果大多为低分化癌,骨转移率为56.3%。鼻咽癌患者中还可见肺和颅内的转移灶,其中89%发现合并有骨转移。
2.4 303例消化系统癌症患者中,大肠癌、胃癌、食管癌、肝/胆/胰癌的骨转移率分别为44.9%(48/107)、40.1%(31/77)、31.7%(19/60)和59.3%(35/59)。其中大肠癌骨转移的发生与性别无明显关系,胃癌和肝、胆、胰癌患者中女性骨转移率明显高于男性,而本组中食管癌患者以男性为多,且确定有骨转移者均为男性。骨转移的发生与年龄无明显相关性,与病程有一定的关系。大肠癌、胃癌、食管癌的最高骨转移发生率分别出现在半年内(50%)、0.5～1年(70%)和1～3年(66.7%)。在有或无骨痛的病人中,骨转移的发生率无明显差异。消化系统癌症患者中还可见肺、肝和盆腔内的转移灶,但在这些病人中仅发现43%合并有骨转移,其中合并有肝转移的病人中仅20%发现有骨转移。
2.5 199例泌尿生殖系统癌症患者中,前列腺癌、女性生殖系统癌和泌尿系统癌的骨转移率分别为75.4%(95/126)、54.5%(18/33)和55%(22/40),其中泌尿系统癌症患者中男性骨转移发生率明显高于女性。骨转移的发生与年龄无明显相关性,与病程有一定的关系。泌尿生殖系统癌症患者中最高骨转移发生率出现在3～5年(71.4%)。在有或无骨痛的病人中,骨转移的发生率无明显差异(分别为65.6%和61.3%)。
2.6 285例其它癌症患者中,甲状腺癌、恶性淋巴瘤、头面部癌肿的骨转移率分别为35.8%(19/53)、51.5%(17/33)、和41.2%(42/102)。骨转移的发生与年龄和病程均无明显相关性。在有或无骨痛的病人中,骨转移的发生率分别为53.0%和36.4%。本组中甲状腺癌患者男女之比为1∶2,但骨转移率男女之比却为2∶1,表明男性甲状腺癌患者更易发生骨转移。恶性淋巴瘤患者骨转移率男性略高于女性,其他癌症患者男女之间无明显差异。
3 讨论
3.1 术前及治疗前骨显像的价值:骨显像探查恶性肿瘤骨转移适应证的主要的争论是:原发肿瘤已经确定,在进一步治疗前,特别是手术前的骨显像是否必要。由于骨显像价格较高,而术前的骨显像阳性率一般是比较低的。因此不少作者认为,如果对所有初诊病人无论其有无症状,临床分期如何,都不加选择地进行骨显像,显然是不必要的。肺癌骨转移的发生率是比较高的,对于无症状的肺癌病人进行骨显像的价值也曾有一些不同的看法,特别是Ⅰ、Ⅱ期的支气管癌。一些作者认为,这些病人术前骨显像的阳性率低,而且也存在假阴性的问题,因此没有必要对这些病人作常规术前检查。然而KellyRJ等[1]报告,在没有转移到骨、肝和脑的临床迹象的肺癌病人中,18.4%至少有一种核素显像是异常的。尸体解剖的数据支持,许多进行手术的支气管肺癌病人,在诊断时已有高的多器官转移率[2],特别是在胸腔内远端,以及肝、脑、骨和肾上腺,发生率为20%～40%。因此,在无症状的病人中进行常规的多器官放射性核素显像,特别是进行术前的骨显像可能更为恰当。考虑到本病有很高的手术死亡率,即使术前检查阳性率低也是值得的。肺癌手术的风险率平均为10%(范围为5%～20%)。McNeilBJ等[2]认为,术前检查的主要收益是减少了不必要的手术及即刻死亡的病人数量。术前骨显像可以将不必要手术的数量从20%减少到10%,不必要的死亡数可从4%减少到1%。而且术前骨显像使部分病人免除了不必要的手术,也可使总的直接费用下降。如果不能在术前识别远端的转移就可能导致不必要的手术和手术期间的死亡,这就使术前的检查更显得特别重要。而这些不适宜手术的病人仍可行姑息的放射治疗或试验性的化疗。
本组的分析结果亦显示,肺癌病人在初诊时已有52%发生骨转移,乳腺癌患者术前检查的病例中亦有1/3发现有骨转移。对于这些在初诊时已伴有潜在的骨转移的病人来说,术前或治疗前的骨显像是十分重要和有价值的。如果术前骨显像探查到转移病灶,在避免不必要的手术的同时也可以帮助确定更有效的治疗方案。在这里,术前骨显像的作用是无可置疑的。对比之下,即使术前骨显像阴性,作为一个基线的显像,对于术后的随访也是十分重要的。当术后的骨显像出现可疑的异常时,如没有术前的骨显像进行比较就难以下结论。因此,我们认为,对于大多数确诊有骨外肿瘤,且其肿瘤最常转移到骨的病人,有条件的均应进行术前/治疗前的骨显像。
3.2 骨转移与患者年龄、性别、病程及临床分期的关系:本组的资料显示,在各种不同类型的癌症患者中,骨转移的发生与年龄均无明显相关性,但大多与性别有一定的相关性,与病程有明显相关性。肺癌、胃癌和肝/胆/胰癌病人女性骨转移高于男性,而食管癌、泌尿系统癌和甲状腺癌病人男性骨转移率明显高于女性。乳腺癌病人术后1～3年骨转移发生率最高,为53.7%。大约1/3的病人在术前骨显像时已发现有骨转移。肺癌病人各病程段的骨转移率均在55%以上,初诊病例亦达55.2%。病程1～3年的病人骨转移率最高,为75.7%。鼻咽癌患者骨转移的发生率随病程增加而明显增高,在病程为≤3月、3～6月、6月～1年、1～3年、3～5年、及超过5年的不同分组病例中,骨转移的发生率分别为32.3%、37.5%、50%、70.8%、50%和85.7%。肠癌、胃癌、食管癌的最高骨转移发生率分别出现在半年内(50%)、0.5～1年(70%)和1～3年(66.7%)。上述数据表明,大多数癌症病人在确诊或手术后3年内是骨转移的好发期,应密切注意随访观察。我们的这些数据与文献报告是一致的[3]。
通常在已经发现有其他组织器官转移灶的(Ⅲ、Ⅳ期)癌症病人中,骨转移的发生率是比较高的。其中合并有肺、软组织、颅内、淋巴结转移灶的病人,骨转移的发生率分别为73.7%、75%、77.8%和79%。但本组合并有肝转移的病人中仅17%发现有骨转移。
3.3 临床症状和骨转移的关系:疼痛是肿瘤转移到骨的晚期病人最常见和主要的症状,约3/4的骨转移病人主诉骨痛,骨痛时间长短与X线的变化及骨显像的结果有一定关系[4]。本组的研究结果显示主述骨痛的乳腺癌、肺癌和鼻咽癌病人中,71.9%～80.4%由骨显像证实有骨转移;而未主述骨痛的患者中33.7%～47.6%有骨转移。这与大多数文献报告是一致的。在一组前列腺癌病人中,约54%有骨转移的病人在发现的同时主述疼痛,而那些没有发现骨转移的病人中,仅12%主诉骨痛[5]。同样,大约85%主述有骨痛的肿瘤病人将由骨显像证实存在骨转移,而无骨痛者中仅31%证实有骨转移[6]。据PalmerE.等[7]报告,有57%的乳腺癌病人和82%的前列腺癌病人的疼痛是明显地与骨转移有关的。对于这些肿瘤病人一旦出现骨痛时,应尽早进行骨显像。鳞状细胞型支气管癌的典型的溶骨性转移通常与骨痛有关,而在没有疼痛的病人中,骨显像的阳性率不高。无症状的转移更经常地发生在有燕麦细胞癌和腺癌的病人中。但是对于许多没有症状的病人,也不能否定行骨显像的必要性。因为仍有1/3～1/2的病人有骨转移而没有骨痛[7]。本组的结果还显示,消化、泌尿生殖和其他一些癌症病人中,有无骨痛与骨转移的发生无明显差异。因此,对于那些有倾向于转移到骨的肿瘤病人,特别是在原发肿瘤发病的最初几年,不应等到出现骨痛才行骨显像检查。无症状的病人,在3年的随访期间至少每年作一次骨显像。有新的转移迹象或新发作的骨痛病人也应及时作骨显像。
3.4 骨转移与原发灶病理类型的关系:结合病理结果分析可见癌症患者骨转移的发生率与其原发灶的病理类型亦有一定的相关性。例如在乳腺病人中单纯癌的骨转移率为51.9%,导管癌50%,髓样癌为33.3%;肺癌病人中鳞癌、腺癌、低分化癌、小细胞癌的骨转移率分别为81.8%、80%、76.9%和2.7%;鼻咽癌病人大多为低分化癌,骨转移率为56.3%。
4 结论
本组的统计结果显示,在大多数癌症病人中,骨转移的发生与患者年龄无明显相关性,但与病程及症状(骨痛)明显相关。大多数病人的骨转移发生在3年内。但肺癌病人在初诊时就已有很高的骨转移率。我们认为,肺癌病人一旦确诊,在作进一步治疗前均应作骨显像检查,为临床分期和治疗方法的选择提供有用的信息。其它癌症病人在术后或/和放/化疗后如出现骨痛,或已发现有其他部位的转移灶,无论其病程多长,均应及时作骨显像检查。如未出现骨痛,亦应在1～3年内适时作骨显像,并定期复查随访。
