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【摘要】 目的：探讨以无菌性脑膜炎为首发症状的不完全川崎病(KD)临床特点，进一步提高了婴儿不完全川崎病的认识与警惕，以做到早期诊断及诊疗。方法 对以无菌性脑膜炎为首发症状的婴儿不完全川崎病8例进行回顾性分析。结果 8例患儿心脏超声检查均出现了冠状动脉病变，其中冠状动脉扩张4例，冠脉瘤4例，均确诊为婴儿不完全KD；结论 对1岁以内无菌性脑膜炎病程中发热持续≥5天以上，伴血WBC、ESR和CRP炎性指标明显增高者，且抗生素治疗无效患儿，临床上应警惕不完全川崎病诊断，对疑似病例尽早做心脏超声检查，了解冠脉病变情况，以做到早期诊断及诊疗。
【关键词】 婴儿 ；不完全川崎病；无菌性脑膜炎；冠状动脉病变；心脏超声检查 ； 早期诊断
不完全川崎病（KD）是指未达到典型KD的诊断标准，但疾病的发展符合KD的特点并且排除其他疾病或具有典型心血管并发症者[1]。婴儿不完全型川崎病发病率较高，其临床表现不典型，症状不完全，给早期诊治带来一定困难，常导致漏诊或延迟诊疗，冠状动脉病变发生率更高，临床上日益受到重视。以无菌性脑膜炎为首要表现的婴儿不完全川崎病，临床少见报道。本文总结2005.1―2010.6月以无菌性脑膜炎为首发症状确诊为婴儿不完全川崎病8例临床资料进行回顾性分析，以提高对不完全性川崎病认识，尽早诊断及治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料与方法： 2005.1―2010.6月本院收治8例婴儿不完全川崎病，其中男5例，女3例，年龄8±3.2月，最小者1月26天，入院时病程2-5天，发热天数平均9.5天；确诊时间平均8天。住院天数平均16天。对8例患儿临床资料采用回顾性分析方法。
1.2 临床表现 8例患儿均以反复发热为首发症状，体温38℃～40℃，发热病程时伴呕吐、抽搐、精神差、萎靡、前囟饱满、隆起等中枢感染症状及体征；入院初步诊断：发热待查：颅内感染？脓毒症？入院后给予降温、止痉、青霉素、头孢曲松抗感染、降甘露醇、维持水电解质平衡等对症治疗（其中2例患儿给予不规范丙种球蛋白静脉应用）；患儿体温持续不降;8例病例均有典型发热病程》5天以上，6例烦躁、易激惹、精神差、前囟饱满、隆起，5例抽搐，呕吐7例，病程中出现球结膜充血4例，为干性充血，无脓性分泌物；口唇皲裂3例，颈淋巴结单侧肿大l例，恢复期指趾端脱皮1例，发热病程中一过性皮疹1例。
1.3 实验室检查：8例患儿外周血白细胞计数及中性细胞比值均升高，白细胞(18.0～36.5)×109／L，粒细胞比值70%以上；6例血红蛋白明显降低；8例血小板均增高，血小板(360―685)×109／L，且随病程呈进行性增高趋势；所有病例C反应蛋白(CRP)均增高:50一220 g／L，多于起病3天进行性增高；8例血沉(ESR)均增快:50～150 mm／h；8例患儿腰椎穿刺脑脊液检查示：细胞数正常，糖、氯正常，蛋白正常或稍增高(0.4―0.8 g／L)，脑脊液细胞培养均阴性，脑脊液检查均符合无菌性脑脊液改变。
1.4 心脏彩超检查：8例患儿心脏超声检查均出现了冠状动脉病变。冠状动脉扩张4例，冠脉瘤4例；年龄最小者1月26天，患儿，心脏超声：提示左冠状动脉内径约0.53cm，前降支内径约0.4cm，回旋支内径约其中0.38cm；右冠状动脉内径约0.53cm。提示双侧冠状动脉扩张（左侧冠状动脉瘤形成）。冠脉病变诊断标准[2]：1）超声心电图（UCG）示冠脉内膜回声增强；2）冠脉扩张（～3 岁冠脉≥2.5 mm，～9 岁冠脉≥3.0 mm，～14 岁≥3.5 mm）；3）冠脉瘤（CAA，不同形状的冠脉扩张冠脉内径为4～7 mm）；4）巨大冠脉瘤（GCAA，冠脉内径≥8mm。
1.5 治疗及转归 本组均通过严密观察病情结合相关医技检查结果，确诊不完全型川崎病。确诊后，给予IVIG[1 g／(kg・d)]连用2 d，阿司匹林30～50 mg／(kg・d)，1次口服。48―72 h后体温正常，将阿司匹林改为3～5 mg／(kg・d)。冠脉损害者同时加用双嘧达莫，待血沉、C反应蛋白、血小板、冠状动脉等实验室指标完全恢复正常后停药。一直使用至冠状动脉恢复正常。所有患儿治疗后病情缓解，进入恢复期。出院后随访：4例冠状动脉扩张约出院后3月，复查心脏彩超均恢复正常；4例冠状动脉瘤形成者，出院随访至12月，3例冠状动脉瘤消失；1例仍残留小动脉瘤，伴血管壁不规则。
2 讨论
自1967年日本川崎富报道以来，川崎病发病人数呈逐年增多而且有不典型临床表现的倾向。它包括典型川崎病和不完全川崎病。该病病理变化为全身性血管炎，好发于冠状动脉。KD所致的冠状动脉病变（coronary artery lesion，CAL）已取代风湿热成为小儿最常见的后天性心脏病，且可能成为成年后缺血性心脏病的危险因素之一[3]。
不完全川崎病（KD）是指未达到典型KD的诊断标准，但疾病的发展符合KD的特点并且排除其他疾病或具有典型心血管并发症者。可见于以下两种情况：(1)诊断标准6项中只符合4项或3项，但在病程中经超声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤(多见于8岁的年长儿)，属重症；(2)诊断标准中只有4项符合，但超声心动图检查可见冠状动冠状动脉壁辉度增强，应除外其他感染性疾病。日本最近的研究表明，不完全川崎病占川崎病患儿15％。值得注意的是不完全川崎病好发于小婴儿，其临床症状更为隐蔽，冠状动脉病变率较年长儿更高。目前多项不完全KD的研究发现，不完全KD患儿其实验室诊断指标与典型KD患儿表现一致[4]。较为重要的是CRP、ESR明显增加。超声心动图显示冠状动脉异常，是主要依据之一。美国AAP及AHA认为，对于发热≥5d且存在2～3项KD临床特征的患儿，必须评价其炎性指标，如ESR及CRP等。如果ESR超过40mm／h或CRP≥30mg／L，应当考虑不完全KD的诊断，早期行超声心动图的检查,尽早明确诊断；一旦明确诊断，尽早给予大剂量IVIG及阿司匹林的治疗，可预防或降低冠状动脉损害发生。
少数不完全川崎病临床表现不典型，部分以心血管外其它系统症状为先期表现，如呼吸系统、消化系统、神经系统、泌尿系统、造血系统症状等首要症状，易误诊、漏诊。如文中8例患儿均以无菌性脑膜炎、神经系统受累为首要表现，入院诊断为颅内感染、脓毒血症，治疗过程中给予降颅内压，抗生素不断升级等对症治疗，患儿体温持续不降。不完全川崎病均以无菌性脑膜炎神经系统受累为首要表现，易干扰临床医师思维，从而放松了对川崎病的警惕，导致延迟诊断及治疗。文中8例病例共同特点除无菌性脑膜炎外，均伴顽固性发热≥5天，病程中出现典型川崎病容（发热、唇红、皲裂、球结膜非化脓性充血），抗生素升级治疗无效，外周血白细胞、C反应蛋白、血沉等炎性指标明显增高，病程进展、发展特点均符合川崎病发展经过；心脏超声检查均有冠状动脉损害，不完全川崎病诊断成立。确诊前有2例患儿亦应用丙种球蛋白治疗，但应用剂量、疗程均不规则，疗效较差。明确诊断后，静脉注射丙种球蛋白（IVIG）、联合应用阿司匹林、双嘧达莫，体温很快降至正常，炎性指标下降，冠状动脉病变亦渐恢复。
川崎病是否并发CAL是影响患儿预后的关键，不完全型川崎病较典型川崎病更易发生冠状动脉病变。早期预测川崎病患儿CAL的发生，尽早采取措施预防或治疗CAL，是改善患儿预后的重点.二维超声心动图是检测川崎病并发冠状动脉病变的最重要的非侵人性方法。应用二维超声心动图检查发现冠状动脉扩张在发病第3天即可出现，多数于3～6个月内消退，发病第6天即可测得冠状动脉瘤，第2―3周检出率最高，第4周之后很少出现新的病变。我们对文中8例患儿均于发热的5～10天做了心脏彩超检查，均出现了冠状动脉病变。其中年龄最小者1月26天，发热第5天心脏彩超正常，因发热不退，第10天彩超示双侧冠脉扩张，伴左侧冠状动脉瘤形成。文中8例婴儿不完全川崎病均合并不同程度冠状动脉病变；这与吴衍《川崎病冠状动脉损害危险因素分析》一文中，年龄与CAL发生密切相关，l岁以下KD患儿100％发生CAL。考虑系婴儿KD临床表现不典型，往往得不到及时的诊断及治疗，易错失最佳治疗时机，导致血管炎持续存在并逐渐加重，使CAL发生率增加。因此，对临床工作中1岁以下应警惕不完全川崎病的发生，尽早行心脏彩超检查，了解冠状动脉病变情况，以做到早期诊断。
总之，通过对无菌性脑膜炎为首要表现的婴儿不完全川崎病8例病例临床回顾分析，临床上我们进一步提高了对婴儿不完全川崎病的认识与警惕。临床工作中，对1岁以内无菌性脑膜炎病程中发热持续≥5天以上，伴血WBC、ESR和CRP炎性指标明显增高者，且抗生素治疗无效患儿，应警惕不完全川崎病诊断，对疑似病例尽早做心脏超声检查，了解冠脉病变情况，以做到早期诊断及诊疗，减少或避免CAL发生。
参考文献
［1］张清友，杜军保.不完全川崎病的诊治现状[J]．中华儿科杂志.2006,44(5):339―340
［2］胡亚美，江载芳，诸福堂. 实用儿科学［M］．第7版. 北京：人民卫生出版社，2003：698-705.
［3］Newbueger JW,Takahashi M,Gerber MA,etal.Diagnosis treamengt,and long-term management of Kawasaki disease：A statement for health professionalls from the committee on rheumatic fever,endocarditis,and Kawasaki disease ,council on cardiovascular disease in the young,American Hert Association[J].pediatrics，2004,114(6)：1708-1733.
［4］陈晶晶,黄敏.川崎病诊治研究进展[J]．国际儿科学杂志.2008,35(2):P155-155.
