【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】
[摘要]目的:调查颅脑损伤患者行气管切开术后的护理要点方法。方法:通过对本院96例颅脑损伤气管切开患者的观察与护理,我们认为加强术后气道管理,对预防肺部感染,促进疾病康复有着重要意义。结果:治愈60例,好转18例,自动出院7例,发生肺部感染4例,死亡7例。结论:对颅脑损伤患者行气管切开术,术后的气道管理关键在于保持呼吸道通畅,防止肺部感染。
[关键词]颅脑损伤;气管切开;气道管理
[中图分类号]R473.6
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0231-01
由外界暴力而造成大脑的损害,称为颅脑损伤[1]。颅脑损伤通常发生在意外情况下,如交通事故、地震、摔伤、工伤事故。创伤伤员死因中颅脑损伤占的比例大,所以抢救颅脑损伤是处理创伤的重点。
对颅脑损伤患者,气管切开是解除呼吸道阻塞,迅速改善通气功能的重要措施,其术后护理和并发症的预防是抢救患者生命的关键[2]。如气道管理不当,不仅增加并发症的发生,还会引起病人的原发病加重,给病人带来更大的痛苦和经济上的损失,甚至危及生命。我院2007年～2008年共收治96例颅脑损伤行气管切开术病人,收到良好效果,现将气管切开术后病人的气道管理综述如下。
1 临床资料
本组病例共96例,男69例,女27例,年龄18岁～75岁,平均54岁,其中GCS计分3分～5分21例,6分～8分57例,9分8例;车祸伤59例,坠落伤23例,木棍击伤5例,其他9例。96例患者均行气管切开。治愈60例,好转18例,自动出院7例,发生肺部感染4例,7例因抢救无效死亡。
2 术后气道管理
2.1 术后环境管理:气管切开术后病室温度保持在22℃～24℃[3],相对湿度70%以上,病室要求加强通风,保持室内空气新鲜,每日用紫外线消毒2次,用消毒液拖地2次,尽量减少病室人员流动。
2.2 术后卧位管理:病人取平卧位或抬高床头20度,手术当日不宜过多变换体位,以防套管脱出或套管角度变换过大,压迫损伤气管内壁,或因体位改变使套管倾斜贴压气管内壁造成窒息,因此术日及术后第一天实行专人护理。
2.3 早期并发症的处理
2.3.1 注意早期创口出血,术后少量出血者,多数能自行止住,少数可能为肌肉或皮下组织渗血,用碘仿纱布或明胶海绵压迫后可止血,本组中发生2例小静脉活动出血,给予缝扎后出血停止。
2.3.2 术后皮下气肿,多是由于软组织分离过多,切口较小或缝合过紧,气管切口过大,或术中剧烈呛咳而引起。气肿部位多在颈部,极少数延及胸前,气肿有捻发音或握雪感,出现皮下气肿后要注意观察,多数能在数日内消失,本组中有1例因切口缝合过紧,拆除缝线后消失。
2.4 保持呼吸道通畅:及时合理吸痰[4]:及时有效地吸引痰液是护理气管切开患者必不可少的重要措施。如果操作不严格、不规范或负压过大将导致肺泡萎陷及气管黏膜损伤出血,吸痰管插入过深刺激隆突可致心搏骤停。因此,护士进行吸痰操作时必须严格遵守无菌技术操作原则,且技术熟练、精确。
吸痰对于保持呼吸道通畅,改善通气和避免肺部感染尤为重要。但一般不应过于频繁,只有当呼吸道分泌物增多确需吸痰时才吸。当分泌物粘稠、呈黄绿色,不易咳出时行雾化吸入,2次/d。深部痰液抽吸前后,气道可先注入无菌湿化液5～10ml,并根据分泌物的量、粘稠度及抽吸情况,决定注入湿化液的次数及24h的总湿化量。翻身、叩背、雾化吸入促进痰排入大气道后,准确吸痰,避免深部长时间、大负压的抽吸,有效地减少气道粘膜损伤。患者多数咳嗽反射减弱甚至消失,自行排痰障碍,用吸痰管刺激咳嗽,使其自行将深部的痰液由气管套管口喷出,然后在气管切开处吸净残余痰液,避免深部抽吸。
另外,病人行气管切开后,下呼吸道对外开放,空气不再经上呼吸道温暖湿润。我科应用生理盐水500m1加庆大霉素8万u,a-糜蛋白酶4000u,或氨溴索15mg,使用加温器,按5～10滴/min套管内滴入,或使用微量注射泵15～20ml/h静脉注射,并使用超声雾化吸入器雾化吸入,3次～4次/d,每次30min。
2.5 加强口腔护理:误吸是气管切开患者下呼吸道感染的另一主要原因,气管切开使用MV,患者保持平卧位是引起误吸最危险的因素,口腔护理可减少分泌物淤积和微生物寄生、繁殖,增强口腔自净力。因此,根据口腔pH值,粘膜有无出血溃疡、有无合并霉菌感染选用适当的口腔清洁液,加强口腔护理,能减少肺部感染机会。口唇干裂者涂以液状石蜡,必要时用生理盐水纱布覆盖双唇。
2.6 气管套管的护理:经常检查患者套管固定带松紧度,因气管套管可能因咳嗽,翻身或系带过松而脱出,过紧压迫颈部血管而影响脑部血液供应。对于烦躁、不合作,不清醒的患者应给予适当的约束,防止脱管等意外发生而导致患者死亡。气管内套管每日取出清洁3～4次,清除内壁的痰液,套管清洁后用3%双氧水或2%戊二醛浸泡消毒。如消毒时间过长,可将同一型号内套管置入,以防延时过久无内套管插入而外管内壁被痰液所沉积引起呼吸困难或内套管置入困难,取内套管时一定要用手按住外套管托板。护理期间保持套管外围清洁,每日用生理盐水冲洗创口,周围皮肤用碘伏消毒,并更换无菌纱布。
2.7 拔管
2.7.1 拔管前应先行试堵管,并逐步进行,先堵三分之一管腔,观察24～48h如无呼吸困难,再堵二分之一,24～48h后无呼吸困难可全堵管。观察1～3d,呼吸平稳即可拔除套管,伤口处以宽蝶形胶布拉紧皮肤对合伤口。
2.7.2 病人病情好转后应及早拔管,防止因长期带管发生肺部感染、溃疡或气管支气管炎等并发症,如拔管后出现呼吸困难、紫绀,烦躁不安等症状应及时报告医师,及时处理。
2.8 心理护理:颅脑损伤行气管切开患者往往合并其它重要脏器的严重损伤,加上患者不能说话,无法表达自己的感受,难免产生恐惧心理和烦躁情绪,甚至出现躁动、拔管等行为。因此,要耐心细致地做好解释工作,术前履行告知,取得患者及家属的知情同意,术后做好健康教育,采用书面形式与病人进行沟通与交流,听取病人感受,关心体贴病人,将对术后病人康复产生积极影响。
3 讨论
虽然气管切开术仅为小手术,但往往病人发生意外较突然,且病情危重,使病人及家属难以接受。因此,在对患者实施救助的同时,需耐心细致的做好病人和家属的思想工作,使之能正确了解病情及可能产生的后果,并了解气管切开对帮助病人度过难关的重要性,以便能更好的配合治疗和护理。
综上所述,气管切开是颅脑损伤患者常用的施救措施之一。及时气管切开,保持呼吸道通畅,加强气道管理是防止肺部感染最有效的措施。气管切开后及时、有效的治疗和护理,是减少并发症的发生,降低病死率,提高生存质量的关键。
