【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；危险因素 慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD)，简称慢阻肺，是一组慢性呼吸系统疾病的统称，其概念在不同时期随着对疾病认识程度的不同而变化。2001年防治COPD的全球策略―COPD全球创意［1］(简称GOLD)将COPD定义为：“COPD是一种具有气道气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害颗粒物或有害气体异常炎症反应有关。”新定义在强调COPD气流受限的基础上，将以往没有包括在内的无气流受限的慢支也列入其范畴。COPD患病人数多，病死率高，呈缓慢进行性发展，严重影响患者的劳动能力和生活质量，同时消耗了大量的卫生资源，给社会、家庭和个人带来了沉重的负担。本文在广泛查阅国内外文献的基础上，主要就我国COPD的流行现状及其主要危险因素作一综述，以便为制定有效的疾病防治策略提供参考依据。�
1COPD的流行现状�
需要说明的是，在GOLD标准提出之前,COPD诊断缺乏统一标准,不同调查由于标准不同而使患病率结果难于比较，也使同一人群中可有不同的患病率。基于2001年GOLD颁发的COPD定义，世界卫生组织估计，2005年全世界有6亿人患有COPD，其中中重度COPD患者8000万，2005年死于COPD者300万，COPD已成为位于心血管疾病、脑血管疾病和急性呼吸道感染性疾病之后、与艾滋病并列的全球第四大死因。美国疾病监测资料显示，成人中COPD患病率为8.2％［2］。通过吸烟率估计45岁以上人群中COPD患者的数量，英国为300万、德国为270万、意大利和法国均为260万［3］、西班牙为150万。�
COPD亚洲区域工作组应用模型估计12个亚洲国家和地区30岁以上人群中，中重度COPD的患病率为6．3%，香港和新加坡最低，为3.5%,越南最高，为6.7%［4］。日本的横断面调查结果显示，40岁以上人群中COPD患病率为8.5%［5］。韩国在GOLD标准的基础上，调查45岁以上人群的COPD患病率为27.2％［6］。�
呼吸疾病是我国农村居民的首位死因，城市居民的第四大死因。根据2003年在北京、天津、沈阳、西安、上海、广州和重庆7个城市的25627名40岁以上的居民中进行的COPD流行病学调查结果，我国相关专家推算，我国现有COPD病人约3280万，每年致死人数超过100万。1992年,我国一项10万人的基线调查显示，北部及中部地区15岁以上人群COPD患病率为3.0％，湖北和辽宁相对较低，分别为1.8%和1.6%，北京地区最高，为4.5%；此调查男女性患病率分别为4.2％、1.8％［7］。2003年在广东地区，通过对40岁以上人群进行问卷调查及肺功能检测，并以肺功能作为诊断COPD的金标准,发现COPD总患病率为9.4%,其中韶关农村和广州城区分别为12.0%、7.4%；男、女性患病率分别为15.9%和4.8%；此调查还显示，40-49岁、50-59岁、60-69岁和70岁以上人群的COPD患病率分别为3.6％、6.0％、13.0％和20.7％［8］。COPD具有在寒冷地区或气温骤变季节高发的特点，但未见近十年我国北方地区关于COPD患病、死亡情况的流行病学研究报导。综合上述调查结果和其他现有文献［9，10］可以发现，我国COPD患病率具有如下3个特点，即：随年龄增大而升高，男性高于女性，地区之间、城乡之间存在差别。�
2COPD的危险因素�
COPD的危险因素十分复杂，目前比较确定的有吸烟、空气污染、感染因素、职业因素、遗传因素和认知因素等。�
2.1吸烟吸烟是发生COPD的首要危险因素,它能够直接影响肺功能。在西方国家，至少95%的COPD患者是吸烟者，大约15%-20%的吸烟者发展为COPD患者［11］。在我国，吸烟者占COPD患者的58.7%,COPD吸烟的比值比(OR)值为2.6，吸烟人群中约15.1%-24.6％患COPD［7，8］。且国内外均有文献报导，吸烟强度与COPD患病呈剂量反应关系［12，13］。�
被动吸烟同样能增加发生COPD的危险。美国一项队列研究结果表明，被动吸烟暴露对COPD的疾病严重程度、健康状况和生活质量均具有重要影响［14］。另有美国对2113�名55-75岁人群进行的电话调查，发现一生中较多的暴露于烟草环境对COPD患病的OR值为1.55［15］。我国对103例近期诊断COPD和同期179例非COPD的非吸烟妇女的队列研究表明，其配偶一生吸烟总数在30万支以上者与其配偶不吸烟者相比，发生COPD的相对危险度(RR)为1．8［16］。多数研究都支持戒烟能够改善肺功能和减少COPD患者住院次数的结论，并且越早戒烟，第一秒用力呼气容量(FEV1)的改善越明显。目前，戒烟是已明确的预防COPD唯一有效且符合成本效益的方法［17］。�
2.2空气污染空气污染包括室外空气污染和室内空气污染。室外空气污染主要指大气污染，污染物主要包括烟尘、气溶胶、总悬浮颗粒物、可吸入悬浮颗粒物、二氧化氮(NO�2)、二氧化硫(SO�2)、一氧化碳(CO)、臭氧(O�3)和挥发性有机化合物等，这些物质很容易刺激呼吸道，对呼吸道黏膜产生损伤。美国三城市调查表明，空气中CO、SO2、NOX等物质的浓度升高与COPD入院率高度相关［18］。香港研究报道,空气中O�3含量增加对COPD急性发作住院的OR值为3.0。张金良等在北京的调查发现，空气质量指数(反应空气中的污染物浓度)每增加10，人群中COPD的死亡率夏季和冬季分别升高2．2%和3．7%［19］。值得注意的是，近年来随着机动车数量的迅速增加，不少大城市的大气污染类型已从燃煤型转向燃煤/汽车污染混合型而构成大气污染的双重负担。�
居室环境的灰尘、建筑装饰材料产生的挥发性有机化合物和燃料燃烧产生的烟雾等均是室内污染的重要来源［20－22］。在我国，燃料燃烧造成的室内污染对COPD的影响尤为突出，且不同地区的主要污染燃料类型不同。在南方大部分农村地区，以木柴、动物粪、柴草等生物燃料作为主要燃料，且厨房通风换气条件差，使生物燃料成为COPD的主要危险因素［8］。云南宣威县对10892人的横断面研究结果表明，燃煤造成的室内空气污染是此地区COPD的主要危险因素，有烟煤组与无烟煤组人群患COPD的危险性分别比燃柴组高4.4倍和1.6倍［23］。另有研究显示，冬日燃煤取暖且取暖时无烟囱者,COPD的患病率明显高于对照组，且COPD患病率与取暖月份长短存在剂量反应关系［24］。还有研究报道，使用生物燃料和煤的人群的COPD患病率均显著高于使用液化气者，且使用生物燃料与吸烟在COPD患病上有联合作用，OR值为4.4［8］。�
2.3感染因素COPD的发生与反复气道感染相关者占59%，而儿童期呼吸道感染是以后形成COPD的独立危险因素。国外研究报导，78％处于急性期的COPD患者存在呼吸道感染或炎症［25］。北京医科大学赵鸣武等通过对门诊COPD急性加重期与稳定期患者的细菌培养发现，COPD患者中致病菌阳性率为30％，且急性加重期致病菌以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和铜绿假单胞菌为主，稳定期以表皮葡萄球菌、微球菌及肺炎链球菌为主［26］。越来越多的研究显示，慢性衣原体感染可能是COPD的独立危险因素［27－29］。�
感冒是诱发COPD急性加重的最常见因素［30］，多数研究证实流感疫苗能够有效减少COPD病人急性加重的次数，并具有较好的经济学效益［31，32］。文献报导和动物试验也提示，卡介苗多糖核酸能增强患者免疫功能,有效预防呼吸道感染［33，34］。但研究表明，注射肺炎球菌疫苗并不能有效的减少病人肺炎球菌感染［35］。�
除呼吸道感染外，耶鲁大学医学院一项对1014名HIV阳性和713名HIV阴性男性的前瞻性研究发现，HIV感染也是易患COPD的独立危险因素(OR＝1.5)，HIV阳性者发生COPD的可能性较HIV阴性者高50％-60％［36］。�
2.4职业接触危害因素职业环境中粉尘、油漆、苯酚等理化刺激因子的接触与COPD密切相关。矽尘、煤尘、灰尘等职业性呼吸道粉尘的慢性暴露可引起气流阻塞；农村的弹棉花工、养路工、碾拌工、石匠、电焊工等患COPD的比例较高,焊接工人的总抗氧化能力、SOD、过氧化氢酶浓度显著低于对照组［37］。还有研究表明，职业粉尘暴露与吸烟、空气污染等因素在促进COPD发病方面具有联合作用［38，39］。�
其他职业危害因素还包括农业和谷物尘、致冷剂和润滑剂、动物毛皮、家禽等。�
2.5遗传因素COPD具有典型的家族聚集倾向和多基因遗传特点。有研究发现，COPD患者的同胞中，COPD的患病率(12.2%)是非COPD者同胞(5.9%)的2倍多［40］。α1－抗胰蛋白酶缺乏是现已明确的COPD遗传决定因素，异型生物质代谢、抗氧化、炎症反应的各种因素的基因也与COPD有某种程度的联系［41］。血红素加氧酶1与COPD的关系有待于进一步研究，还有人提出谷胱甘肽S1转移酶家族可能与男性不可逆气道阻塞有关。�
2.6认知和其他因素当前，无论在中国还是日美等发达国家，都普遍存在对COPD诊断和认识不足的情况［42］。据报导，全球COPD诊断不足率达50％，某些地区则高达75％［43］。2002年调查发现，我国的COPD诊断率仅约30％，患病知晓率约50%［8，9］；同期对COPD患者的调查发现，对呼吸锻炼的知晓率只有32％,而知晓者的实施率仅为75％［44］。对COPD的认知不足，致使疾病反复发作，不断加重。�
还有研究认为锻炼不足、营养不良、低社会经济地位、出生时低体重、牙周疾病等可能与COPD的发生有关。�
3COPD防治建议�
COPD作为一种慢性进行性疾病，目前尚无根治方法，但通过对疾病进行早期干预，尤其是控制危险因素的暴露，可以减少疾病的发生、减缓肺功能下降、降低死亡率、提高生活质量。故针对COPD主要危险因素提出如下防治建议：①全面履行世界卫生组织《烟草控制框架公约》，通过立法、健康教育、媒体宣传等多途径控制烟草危害是防治COPD的首要措施，且应重点加强成年人戒烟和减少不吸烟者的被动吸烟；
②加强大气污染治理，在某些城市地区尤其要严格控制汽车废气污染；
③提倡改造厨房炉灶和取暖条件，加强通风,使用污染少的燃料，并避免燃料的室内开放燃烧；
④提倡缓解期COPD患者注射疫苗，控制气道感染；
⑤改善工作场所环境，控制和减少职业污染物的暴露；⑥通过健康宣教，提高患者和专业医务工作者对疾病的认识，做到早期发现、正确诊断和合理治疗。�
总之，吸烟、环境污染等危险因素在我国广泛存在，且我国老龄人口不断增加，若不及时采取行动，COPD必将成为公共卫生更为严峻的挑战。尤其，我国农村人口占70%，对于COPD这样一个在农村尤为突出的疾病，提高认识、加强防治更具有十分重要的意义。
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