【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】
我院自1999年1月至2011年1月共收治重度颅脑损伤78例，对其临床特点进行分析并总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 男 38例，女40例；年龄5~72岁，平均34.5岁。受伤原因：交通肇事伤27例，高处坠落伤14例，钝器击伤12例，平地跌倒伤4例，其他伤21例。GCS评分：3~5分36例，6~8分42例；其中双侧瞳孔散大者5例，一侧瞳孔散大者14例；均经CT检查证实：其中硬膜下血肿者29例；硬膜外血肿36例；脑挫裂伤伴脑内血肿15例；颅骨骨折39例，伴脑脊液漏者26例，均伴有外伤性蛛网膜下腔出血。四肢骨折造成创伤性休克3例
1.2 治疗方法 我们对其中48例在治疗前及治疗过程中给予行单侧或者双侧开颅血肿清除术，去骨瓣减压术者40例。所有患者均给予行气管切开术。并给予常规降脱水，颅内压，预防感染，营养神经，预防应激性溃疡，止血，吸氧支持及对症等治疗，并予以亚低温治疗。
1.3 结果 治疗的78例患者，植物生存者5例，重残者15例，中残者24例，良好者30例，死亡4例。
2 讨论
颅脑损伤是一种严重而又复杂的创伤。它不但是中枢神经系统的原发性损伤，同时有一系列的继发性损伤导致病情加重，加以各种并发症的出现更使颅脑损伤诊断和治疗的复杂性。重度颅脑损伤死亡率一直徘徊在30%~60%［1］。因此要求我们提高对临床征象的认识，掌握扎实的基本功首先应该充分对伤情进行判断，了解患者的意识状态、生命体征、眼部情况、运动、感觉、小脑体征、头部检查、脑脊液漏、眼底情况、及有无合并伤，并对受伤机制进行分析。明确加速伤还是减速伤，对着力点进行确定，了解骨折线的部位，对是否酒后受伤，是否服用镇静剂及有无休克进行判断。颅内血肿经验性定位：幕上血肿患者意识恶化较突出，且多数为单侧锥体束征阳性，眼睑瘀斑及耳鼻脑脊液漏，而幕下血肿患者呼吸改变较突出，且出现双侧锥体束征，乳突瘀斑(Battle氏征)和颈部肌肉肿胀应警惕后颅窝血肿，对于有进行性意识恶化而无定位症状者考虑额部血肿发生。顶部血肿多会导致对侧偏瘫，意识障碍加重时瞳孔会依次散大［2］。
1999年以来，我们对有明显占位效应的脑挫裂伤伴硬膜下、硬膜外血肿、脑内血肿患者，采用美国标准外伤大骨瓣去大骨瓣开颅，尤其是伴有对冲伤患者，本术式优点是手术野暴露充分，可同时探查4个脑区，可避免遗漏血肿，减少迟发型颅内血肿的发生机率，同时外减压充分，使患者有一个充分的颅内代偿空间，有助于缓冲颅内压，渡过脑水肿高峰期，并可避免因骨瓣较小造成术后因脑膨出致脑组织嵌顿、坏死。为此，本组硬膜下、脑内及多发血肿的死亡率较前期分别降低，说明该手术方法有效，值得推广应用。作者自1999年以来，在原救治原则的基础上，对伴有多发脑挫裂伤及硬膜下血肿患者，除手术时采用大骨瓣减压术外，并对治疗方案做了改善，对患者进行分别处理。对于伤情较重的闭合性颅脑损伤患者，持续昏迷或者曾清醒，但再次昏迷患者，GCS 3~5分，颅内压增高，一侧瞳孔散大或者对侧也开始散大，生命体征变化明显，来不及进一步检查者，根据受伤机制和临床特点，直接钻孔探查，或者开颅抢救，若属于原发性脑干损伤，去脑强直，��时大时小，高热，生命体征紊乱者，应该行气管切开术，冬眠亚低温，过度换气，脱水、激素等非手术治疗，对于伤情较重，持续昏迷，颅内压增高改变，应进行辅助检查，明确血肿部位，定位，安排手术［3］。如无占位出血则予非手术治疗，对于非手术治疗或者术后患者，我们认为应该注意以下方面：①营养的摄入问题：颅脑损伤急性期主要依靠静脉输液，但无法达到基本热量要求，所以应该早期经鼻饲供给必要的营养物质；②呼吸道问题：脑组织的耗氧量较大，二氧化碳的蓄积可以使脑血管扩张，血容量增加，缺氧导致颅内压增加加重病情，故应该尽早气管切开术、畅通呼吸道，解除气道梗阻及呼吸抑制；③消化道问题：颅脑损伤后丘脑下部或者脑干损伤，交感神经兴奋，体内儿茶酚胺类物质、糖皮质激素及胃泌素增加，可以使胃黏膜缺血、胃酸增加，年末屏障破坏，氢离子逆向渗入，从而出现消化道出血，其发生率可以达到91%，应该早期给予抗胃酸治疗，必要时胃肠减压术；④早期进行脑保护治疗：包括亚低温治疗、脑细胞保护药物，如：早期应用维生素C、甲基强的松龙、硫酸镁、胞二磷胆碱和尼莫通等；控制高血糖［4］，在急性期使用无糖液，常规使用普通胰岛素控制血糖，根据血糖情况调整胰岛素使用量；⑤加强术后监护，包括：监测意识、瞳孔、肢体运动情况、生命体征改变情况及颅内压监测；根据病情，伤后3，6，12，24 h复查头颅，或术后24 h和7 d常规复查头颅CT；⑥调整水、电解质与酸碱平衡；⑦改善脑循环，增强组织代谢，恢复细胞活化能力，及兴奋中枢神经系统药物使用。
分析本组患者早期死亡的主要原因为原发性脑损伤较重、脑疝时间较长及肺内感染、多器官功能衰竭。所以应该早诊断、早治疗，及时清除颅内血肿，解除脑疝，并给予行气管切开术，以畅通呼吸道，及时予以吸痰及尽早使用采取综合措施控制颅内压，是提高特重型颅脑伤成活率的关键。一旦发生肾衰或弥漫性血管内凝血(DIC)，均可导致死亡。入院后早期进入神经外科重症监护室，做好呼吸道管理，早期解决营养摄入治疗，维持机体水、电解质及酸碱平衡，采用综合方案是促使患者早日清醒、避免及减少并发症发生、早期肢体康复训练［5］。对于重度颅脑损伤患者，早期多存在脑缺氧、缺血，脑水肿，应尽早使用改善脑循环药物及自由基清除剂及中枢兴奋药、脑代谢促进药物，如类固醇激素类药物、低分子右旋糖酐(Dextraum-40)、盐酸纳洛酮等，这不仅有利于改善各器官功能，防止发生肾功能衰竭、血液粘滞，并且有助于改善微循环灌流、减轻脑水肿及脑继发性损害，并降低颅内压，防止多器官功能衰竭［6］。
参 考 文 献
［1］ 林时松.重型,特重型颅脑损伤的死因分析.中华创伤杂志，1996,12（7）:12.
［2］ 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005:379-407.
［3］ 江基尧，朱诚，张光霁,等.亚低温治疗重型颅脑伤患者的临床疗效.中华创伤杂志，1997，13（1）:13.
［4］ 只达石，张赛，陈荷红，等. 亚低温治疗急性重型颅脑损伤的临床疗效.中华神经外科杂志，2000,16(4)：239.
［5］ 卞留贯，孙青芳，罗其中,等.脑损伤患者预后与血糖.中华创伤杂志，1997,13(2):106-107.
［6］ 曹敏，侯忠民，朱炎昌.颅脑损伤后微循环研究现状.中国临床神经外科杂志，2002,7(3):192.
