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【摘要】 目的 探讨鼻出血的特点和治疗方法。方法 用带吸引烧灼器射频凝固鼻出血点226例。结果 1月内无复发出血207例占92%，19例再出血并处理占8%。结论 带吸引烧灼器有其突出优点，建议在治疗鼻出血的方法中首选使用。
【关键词】 鼻出血;内窥镜;带吸引烧灼器;射频
鼻出血是鼻科常见急症之一，鼻腔填塞、微波、激光、电凝等方法都是临床治疗鼻出血常用有效的止血方法。我科从1998年起，采用鼻内镜下带吸引烧灼器射频凝固出血点治疗鼻出血得到一些体会，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年10月至2011年5月我科以带吸引烧灼器射频凝固出血点治疗鼻出血226例(侧)，男154例，女72例，年龄9～85岁。全身性疾病鼻黏膜弥漫性渗血，失血性休克，心肝肾重要脏器衰竭等不能耐受检查操作者不用此法。
1.2 止血方法 鼻内窥镜监视下，应用直径2.5 mm带吸引的烧灼器，边吸引边射频凝固是其最显著的特点。射频治疗仪射频输出功率0～100W，仪器上功率分六档，作用时间1～10 s。多以3档～4档1 s～3 s。
射频止血前肌内注射鲁米那0.1 g和皮下注射阿托品0.5 mg，减少鼻腔腺体分泌，减少焦虑和疼痛敏感度。患者取仰卧位，常规消毒铺无菌孔巾。用2%丁卡因+2%麻黄素浸润棉片行鼻腔黏膜收缩麻醉。在内窥镜引导下，用带吸引的射频辐射头清理鼻腔血迹及分泌物。反复吸引仔细检查下鼻道、下鼻甲，中鼻道、中鼻甲，上鼻道、嗅裂的各个位置，直至找到出血点。个别患者未能找到活动出血点，可嘱患者用力擤鼻的方法诱发出血从而找出出血点。个别患者出血较剧，加大吸引力度，改患者头低位，以免血液下咽。明确出血点以后，用带吸引的射频辐射头边吸引边凝固。先对出血点周围进行凝固封闭，后行出血点中心凝固，黏膜苍白出血停止为止。射频治疗后其创面以涂有抗生素眼膏明胶海绵填塞。处理后高血压者降压处理，便秘通便。不能擤鼻、头低位、持重。5 d后出院，全部随访1个月。
2 疗效标准及结果
射频治疗后4周内无同一部位出血认为有效，有效率92%。第三天检查观察封闭凝固部位充血、肿胀，表面附着白色膜状物。一周内观察表面附着痂皮，清理后见黏膜嫩幼平滑。治疗后两周开始脱痂，脱痂后见黏膜光滑平整。本组226例(侧)患者，14例1周内同一部位再次出血，需进行第二次射频止血，占6%。第2周内再并处理5例，占2%。1月内无出血207例，占92%。
3 讨论
鼻出血是人体最常见的出血，患者发病时间不定，发病季节以秋冬稍多。鼻腔血液供应丰富，血管吻合广泛，鼻黏膜直接与外界空气接触，易受外界各种刺激而损伤发炎。常见的出血部位：Little氏区，鼻中隔偏曲嵴突处黏膜易干燥糜烂而出血。下鼻道后方吴氏静脉血管丛破裂出血。常见的老年人高血压动脉硬化血管破裂出血。长期饮酒，或因精神紧张头痛长期服用“头痛散”(解热止痛药)导致鼻出血有增多的趋势应引起重视。
首先是应用鼻内窥镜。能够仔细观察鼻腔情况，发现出血部位及性质，是否存在血管瘤、鼻中隔偏曲、鼻窦炎鼻息肉等作出正确的诊断，对出血点做到有的放矢，避免填塞法的盲目不清。
带吸引烧灼器的应用。出血灶往往是持续性出血，离开了吸引器血液遮挡住出血点，视野不清，不能对出血点作出准确的凝固。由于血液的阻隔不能对出血的组织作有效的凝固，仅形成碳化血痂。出血停止了，轻微触动又发生出血，操作难以继续，不得不压迫止血。如此反反复复，增加了失血量，延长了操作时间。鼻腔空间有限，三件器械(鼻内镜、吸引器、烧灼器)同时进入很困难，又要双人操作，互相干扰使操作近乎无法进行。用带吸引烧灼器是吸引和烧灼两个过程同时进行，做到单人双手操作，我们采用带吸引烧灼器的技术操作正是克服了这种缺陷。
射频技术。临床上对鼻出血的的处理有电凝、微波、强酸烧灼等方法，与鼻腔填塞法相比，的确可避免因填塞给患者造成的痛苦，止血也起了立竿见影的效果［1］。但我科在实际操作时却不是那么满意，当抽出鼻腔填塞物时往往又发生出血。射频技术是利用频率小于1 mHz的电磁波，理论上使组织中的离子随其相位改变在电磁场中振动以及偶极离子的高速旋转摩擦产生热量(即内生热)，使蛋白质在60℃～80℃下产生不可逆变性、凝固最终细胞坏死，起到凝固封闭小血管的作用。射频的电磁波波长较长，无辐射作用，治疗时对组织的热效应较强，达一定的深度而无碳化、气化现象。这是射频对深层血管凝固封堵，止血确实有效，防止远期再出血的机理。但也是出现黏膜炎性水肿较重，愈合时间长，瘢痕明显等弱点的原因。
在实践中，出血凶猛和不能耐受操作治疗的患者可先行前后鼻孔填塞，24 h～48 h后再行射频治疗。此时患者安静下来更有利于配合治疗，抽纱时出血明显减少，同时对病情也有更多时间的了解，操作准备也充分。经多次鼻道填塞和电烧灼仍反复大量鼻出血(400毫升以上)，时间长达15 d以上的顽固性鼻衄［2］的患者亦得到有效的处理，避免了动脉造影栓塞术或动脉结扎术。遇到出血量较多时可增大射频输出功率，调至5档～6档，抵消血块吸收的能量。凝固鼻中隔时要掌握深度，防止鼻中隔穿孔，更不可两侧同时凝固。射频辐射是个单极电凝器，有可能损伤视神经等，已有报导应引起注意［3］。对肾功能衰竭、血液病等引起的鼻黏膜弥漫性出血的不能用射频止血，否则造成新的创伤渗血更多。射频治疗后其创面以涂有抗生素眼膏明胶海绵填塞，可保护创口促进愈合防止粘连。明胶海绵一般不作清理，尽量减少刺激伤口，让其自然崩解脱落。
参 考 文 献
［1］ 宫立新.鼻内窥镜下微波治疗鼻出血.中国基层医药，2006，13(4)：676.
［2］ 张燕明，王振常，刘铭.顽固性鼻衄的栓塞治疗(附2例报告).耳鼻咽喉头颈外科，1997，4(2)：124.
［3］ 陈才盛，刘公汉.射频双极电凝治疗鼻出血.临床耳鼻喉杂志，1997,11(10):481.
