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【摘要】 目的 总结肝脏拖出在8例特殊部位肝外伤手术中应用的经验。方法 应用肝脏拖出实施第VII段或第VIII段、尾状叶等特殊部位肝外伤手术共8例,行间歇性肝门阻断。其中2例行挫裂伤下腔静脉壁修补,1例在第三肝门肝短静脉逐个结扎后,拖出翻转行尾状叶切除门静脉后壁裂伤修补。术中肝门阻断时间(55±21)min,出血量(2140±750)ml,手术时间(75±42)min。结果 全组无手术死亡,手术过程顺利,术中暴露病变清晰,效果满意。结论 应用肝脏拖出术,能解决特殊部位肝外伤的术野显露问题,从而为该部位外伤的处理提供良好的视野和空间。
【关键词】肝外伤;特殊部位;肝拖出术
The application of dragging out the liver from the abdomen in resection of special position of the liver trauma
WANG Xue-jiu.SUN Shan-lin,ZHANG Zheng-tao,et al.Department of General surgery,Fuyang people,sHospital.Fuyang 23600,China
【Abstract】 Objective To summarize the experience of dragging out the liver from the abdomen in resection of special position of the liver trauma.Methods From 2003 to 2008,Caudate lobectomy、Ⅷ Segmentectomy of liver,right hepatectomy:including 1case with injury from caudate lobe and portal vein and 7cases with injury from segment Ⅷ of liver were performed in 8cases patients with dragging out the liver from abdomen.The mean intraoperative blood loss was (2140±750)ml,meantime of vascular occlusion of inflow(55±21)min and meantime of resection(75±42)min.Results There was no operative death.The postoperative complicative
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作者单位:236000安徽省阜阳市人民医院普外科
�were right pleural effusion in 3cases and asites in 1.All patients were cure by dragging out the liver from the
abdomen.Biliary fistula and bleeding did not occur after the operation.Conclusion Using dragging out the liver from the andomen technique.It is possible to precisely dissect the structure,therefore,caudate lobectomy,Ⅷ segmentectomy,right hepatectomy can be isolated from hepatic veins and IVC without any difficulty and the resection can be safely performed.
【Key words】Liver trauma; Special position; Hepatectomy
本文所提到的肝脏特殊部位是指肝的尾状叶、第VII、VIII段等处[1],该部位发生的损伤,由于位置较深,又常合并重要器官的损伤处理起来很是困难。2003年5月至2008年6月期间笔者采用肝脏拖出的方法,即直接将肝脏拖出或将肝脏游离后拖出切口的方法,处理特殊部位的肝脏外伤,效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组从56例肝外伤中选出特殊部位肝脏严重创伤共8例,男5例;女3例。年龄5~62岁,平均年龄20岁。外伤原因:交通伤5例;高处坠落伤3例。外伤后均造成不同程度的肝破裂,腹腔内出血,部分合并有失血性休克;损伤部位以Ⅶ段、Ⅷ段、尾状叶为主,常合并有肝后下腔静脉及门静脉的撕裂伤,出血量在3000~3200 ml之间。损伤的严重程度分别达到美国外伤学会(AAST)分级[2]标准II~V级(见表1)。
表1
肝损伤部位和出血量(例,ml)
损伤部位例数出血量分级术前有无休克
VIII段
VIII段+肝右 右静脉1300 II级无
VII段+肝短21200 III级无
静脉
尾状叶+门静12000 IV级有
后壁21500 V级有
VIII+肝后下
腔静脉13000 V级有
尾状叶12500 III级有
1.2 手术方法 通常采用右侧经腹直肌切口进腹,迅速探查出血部位和程度,以及是否合并其他脏器损伤。必要时加切向右侧的横切口。我们采用三种方法将肝脏拖出:①对于7岁以下儿童,由于肋弓弹性好,我们采用部分肝韧带游离将肝脏拖出;②对成人彻底游离肝周韧带,打开第二肝门前腹膜,将肝脏拖出;③对于伤及第三肝门或下腔静脉者,采用游离肝周韧带及肝段下腔静脉后壁,将肝脏拖出。对出血汹涌者,可首先行第一肝门阻断,本组8例中,3例行第一肝门阻断。肝脏拖出以后,病变部位在直视下,缝合、修补、清创或者大块毁损肝组织的切除,都比较方便。
2 结果
本组术中无死亡病例,有3例术后出现并发症,膈下感染,经治疗均痊愈出院。其中一例发生胆瘘,经保守治疗3周后痊愈;1例并发肺部感染,给予抗炎治疗后痊愈。 8例患者均成功实施肝拖出术,术中未发生与操作相关的并发症
3 讨论
在腹部脏器损伤中,肝外伤的发生率已经超过脾破裂而跃居首位[3]。肝脏破裂手术治疗的基本要求是:彻底清创、彻底止血、结扎细小胆管防止胆瘘、建立通畅引流。
对于发生在肝后的尾状叶,第VII、VIII肝段等处的损伤,由于其位置较深,周围邻近下腔静脉、肝静脉和第三肝门,解剖复杂。因此,手术中肝脏的游离和重要血管和胆管的显露非常关键[4]。对于肝外伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂时,出血汹涌,常需扩大为胸腹联合切口以改善显露。在全肝血流阻断下,修补静脉裂口,手术创伤大,死亡率仍高达80%。充分的显露将为手术的顺利进行创造有利条件[5]。尾状叶切除的手术方式目前仍以联合切除为主,即联合其他类型的肝切除术,包括部分或全部尾状叶在内的大块肝组织,其原因主要是技术问题,预先切除其他肝叶,为尾状叶病变的处理提供手术入路和空间[6]。
总之,对肝脏特殊部位的病变或外伤,当前需要解决的主要问题是:如何解决因位置特殊而显露困难,从而为该部位的处理提供良好的视野和空间。
近几年来,我院成功地进行了8例特殊部位肝外伤的救治,从手术操作技术方面,成功的关键在于应用了肝脏拖出的手术方法。我们的经验是:对于儿童,其肝脏的解剖特点是:肝脏体积相对较大,下缘位置亦较低,加之其肋弓腹膜弹性好;故其肝脏的拖出不须要游离肝周韧带,直接将肝脏向外下牵拉,同时向反方面推压肋弓,既可将肝脏轻松拖出到切口外。对成人须将肝圆韧带,镰状韧带,左、右冠状韧带,左、右三角韧带离断,并切断肝肾和肝结肠韧带,同时还要将肝裸区充分分离,显露下腔静脉并游离其后壁或将第三肝门静脉结扎切断。至此,肝脏的游离度就大大的增加,可轻松拖出到切口外了。肝脏拖出以后,病变区即在掌握之中,可方便地进行止血、修补、清创以及毁损肝组织的切除等后续操作。
我们的经验表明:肝脏拖出是一种可行,安全的手术方法;肝脏拖出以后,尾状叶、第Ⅷ段等肝后特殊部位的显露大大改观,方便止血及病变的切除;它不仅有利于该部位外伤的处理,也将大大方便于该部位肿瘤的切除。
参 考 文 献
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