【www.zhangdahai.com--叙职履职报告】
【摘要】 目的 探讨复杂性宫内节育器应用自制取环钳在B超实时监视下的取出方法。方法 采用自制取环钳在B超实时监视下对358 例节育器取出情况进行总结分析。结果 358例复杂性宫内节育器在B超监视下采用自制取环钳全部取出,无1例失败。结论 对复杂性宫内节育器采用自制取环钳在B超监视下取环可以减少损伤,能顺利取出粘连、嵌顿、异位、断裂的节育器,方便经济实用。
【关键词】 B超;复杂性宫内节育器;自制取环钳
作者单位:471400河南省洛阳市嵩县中医院
断裂、异位、嵌顿的宫内节育器因难以及时取出,对患者的身心造成了一定的危害。现将我院2000年2月至2009年12月,复杂性358例宫内节育器在B超监视下取出的临床资料分析, 探讨宫内节育器断裂、异位、粘连、嵌顿等原因及取出的手术技巧。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年2月至2009年12月,我院取出宫内节育器3978例,其中358例取出困难。358例中重度粘连64例 ;嵌顿80例,断裂44例;断裂后残余环52例 ;异位118例;104例来自我院门诊,254例外院或基层卫生院未取出转我院门诊。358例患者平均年龄56.1 岁(30～73岁),宫内节育器放置时间平均27年(7 ～46年)。育龄期患者62例,绝经后患者296例( 绝经2年内53例,绝经2年后243例),见表1。
表1
358例复杂宫内节育器患者一般情况
一般情况例数所占百分比(%)
患者来源:
本院门诊104例 29.1
外院转诊254例 70.9
宫内节育器难取原因:
嵌顿80例 22.3
断裂44例 12.4
异位 118例 32.9
中重度粘连64例 17.9
断裂后残余环 52例 14.5
患者生理期别:
育龄期62例 17.3
绝经2年内53例 14.8
绝经2年后243例 67.9
1.2 自制取环钳构造和制作方法 自制的取环钳类似于腹腔镜下的输卵管钳,由不锈钢丝制作,前端弯曲成夹形,另一端成直线状。不锈钢丝直径3 mm,总长20 mm,钳杆部分内有导丝控制前端开合,取环钳的手柄如同剪刀柄,可以开合。(见附图)
1.3 复杂性宫内节育器的诊断 断裂、嵌顿、粘连、异位节育器诊断标准为术前B超、术中取出困难、术后根据取出节育器形状诊断。术前检查中,B超尤为重要,358例均由有多年B超检查经验的医师和妇产科大夫共同对患者子宫形态、大小、在盆腔的位置关系及宫内节育器的形状、大小、位置进行仔细检查,让B超医师和妇产科医师心中有数,术中应用自制取环钳操作有很强的针对性,从而缩短取环时间,保证取环顺利。
2 结果
2.1 手术步骤及技巧
2.1.1 麻醉方法 一般不需麻醉,宫颈紧或绝经者可局部浸润麻醉,有个别高度紧张者或迫切要求者行静脉全麻。
2.1.2 手术步骤 患者排尿,取膀胱截石位,常规消毒、铺巾,双合诊检查子宫位置、大小等,置窥器暴露宫颈,消毒宫颈和穹隆,在B超监视下,带尾丝者用自制取环钳夹住尾丝轻轻向外牵拉,如遇阻力不可强拉。无尾丝者,术者左手持宫颈钳向外牵拉宫颈,右手持自制取环钳在超声引导下顺子宫方向送入子宫底,再后退至节育器处准确钳夹节育器,轻轻向下外拉,将节育器轻轻取出。
2. 2 手术技巧
2. 2. 1 宫颈口过紧 如绝经后子宫萎缩,宫颈口紧,取器前3 h阴道放置米索前列醇0.4 mg,软化扩张宫颈,减少术中出血[1]。要耐心扩张宫颈,用最小号宫颈钳逐号扩张,尽量扩张至6 号,宫颈扩张越大,取器越容易。常规消毒外阴阴道后,可于宫颈两侧(3点和 9点处)注射 2%利多卡因5 ml+阿托品0.5 mg(无禁忌证)[2]。
2.2. 2 宫内节育器粘连嵌入内膜 宫内节育器部分粘连或嵌入子宫内膜, 取环时遇到阻力,可将节育器松动,用自制取环钳夹节育器后,朝一个方向旋转,然后向下牵拉取出。有时宫内节育器部分或全部包埋于子宫肌壁中,少数情况节育器穿透肌壁达浆膜下,取器时夹住节育器但牵拉不动,阻力很大,此事不宜强行牵拉,如为圆环夹住轻拉环丝至宫口外,剪断根抽拉另一根,缓慢将环丝拉出,取出后核对是否完整。如实在困难可剖宫取器。另外,不能将自制取环钳夹住宫颈内口,误认为是节育器而强行牵拉,以免造成宫颈损伤。
3 讨论
宫内放置节育器是比较理想的避孕方法,90%的育龄妇女选择宫内节育器避孕。但宫内节育器放置时间过长及放置时机选择不当是导致宫内节育器发生断裂、粘连、异位、嵌顿的主要原因。临床表现主要有:子宫异常出血、腰疼、腰腹坠胀、疼痛不适、感染、子宫颈、子宫损伤,甚至节育器断裂后异位游离于腹腔造成腹腔内脏器损伤,其取出时有一定的困难。本资料中有一例“T”形环取出时环断裂后仅残留右半横臂异位嵌顿于右侧宫颈内口肌壁内0.5 cm,只有端头露出,在B超监视下,用自制取环钳钳夹端头,夹住后平行向外轻轻牵拉,先松动环,前3次均滑脱,最终于第4次取出。因患者于院外多次未能取出,已拟行手术取环,在B超监视下成功取出。另外1例患者68岁,绝经23年,圆形环取出时残留一半,因急腹症转入院。断环呈“V”形从子宫后壁穿行,两断端穿出于两侧宫壁,B超监视下试行取出,自制取环钳夹住后不能拉动,考虑环穿入子宫肌层。遂采用静脉全麻下B超监视下取环,取出见两断端,术后恢复良好,抗炎治疗3 d出院。
通过本资料分析表明,宫内节育器的放置时间不宜过长,放置时间有效期一般5年,大部分妇女带环后认为无不适、惧怕取环而未及时更换,有些直至绝经后20余年仍未取出。妇女进入绝经期子宫萎缩,特别是宫颈萎缩是取环困难的主要原因[3]。绝经后子宫逐渐萎缩,而节育器大小不变,节育器不能适应缩小的子宫腔而异位、粘连、嵌顿,轻者取出不难,严重者给患者身心造成了很大的危害,加之基层人员可能经验不足,致断裂、异位、嵌顿的几率增加。其次,放置节育器选择时机不当,大多数患者选择于人工流产同时放置节育器,人工流产时吸刮宫腔后子宫内膜不同程度受损,此时放置宫内节育器,受损的子宫内膜再次受到节育器的不良刺激,易致节育器粘连嵌入子宫内膜,感染后可能嵌入子宫肌层内,月经异常、异常出血等。放置时机应选择人工流产至少1月,月经恢复干净后3～7 d内适宜,此时受损的子宫内膜已充分修复,放置节育器后引起的并发症和不适相应减少。放置宫内节育器虽为小手术,但应在严格掌握适应证的同时选择好时机,不应在人工流产或吸刮宫腔操作后直接放置。放置后根据节育器有效期适时更换,绝经后半年内,最晚一年内取出节育器。取环时严格遵守技术操作常规,掌握技巧,动作熟练轻柔,不盲目及强行牵拉取出节育器。B超在各级医院应用很广泛,在B超实时监视下取环可以避免盲目操作,减少损伤,自制的取环钳结构简单、操作方便、不易滑脱,取环钳成功率高,能顺利取出粘连、嵌顿、异位、断裂的节育器,而且经济实用,各级医院均能做到。值得在临床工作中借鉴推广,从而应用最简单易行的技术方法为广大患者解除困扰身心的病痛。
参 考 文 献
[1] 童莉,宋杨秀等.米索前列醇用于围绝经期及绝经后宫内节育器取出困难71例.实用妇产科杂志,2006,22(1):52.
[2] 林剑雅.绝经 10年以上妇女取节育器 52例分析.临床急诊杂志,2008,9(4):206.
[3] 张红霞,冯力民.围绝经期及绝经后IUD取出困难原因分析.实用妇产科杂志,2003,19(3):182.
