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【摘要】 目的 探讨颅脑外伤、脑出血去骨瓣减压术后切口脑脊液漏的原因及有效防治措施。方法 回顾分析11例去骨瓣减压术后脑脊液切口漏病例，对切口漏患者及时采用漏口缝合，腰穿置管持续引流及手术修补等。结果 1例死亡，2例并发颅内感染，8例漏液停止。结论 注意脑脊漏切口发生原因，发现脑脊液切口漏，经漏口缝合、腰穿置管持续引流能有效治疗切口脑脊液漏。
【关键词】 去骨瓣减压；脑脊液；切口漏
作者单位：256100 山东省沂源县人民医院
开颅去骨瓣减压术在治疗重型颅脑损伤、脑出血等方面临床应用广泛，效果明显，但术后也存在较多并发症，脑脊液切口漏为其并发症之一。收集我院自1996～2009年所行去骨瓣减压术后发生脑脊液切口漏病例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1996～2009年本院共行去骨瓣减压术 80例，有11例发生术后脑脊液切口漏，对这11例进行分析。
年龄最大者65岁，年龄最小者22岁，男9例，女2例，重型颅脑外伤9例，CT示一侧额叶领叶挫裂伤7例，两侧额叶颞叶挫裂伤2例，中线移位明显，超过1 cm，患者呈深昏迷状态，此9例患者行一侧去骨瓣减压术，术中脑肿胀明显，硬膜均未缝合或修补，1 例小脑疝出血后后颅内开颅，1 例合并皮肤鱼鳞病脑出血行一侧士骨涮式压手术。术后3 d发生脑脊液切口漏2例，9例均发生于切口拆线后。
1.2 处理方法 发现切U脑脊液漏后均及时处理，剃净漏口周围毛发，漏口小者直接缝合，较大者，清理漏口周围缺血坏死组织后缝合，并行腰穿置管持续引流，腰部引流管处隔日换药，防止逆行性感染，注意引流脑脊液情况，每3天取脑脊液行细菌培养，7～10 d后拔腰穿置管。后颅窝切口漏者，漏口缝合后，也行腰穿置管引流。
2 结果
1例死亡，2例并发颅内感染，8例漏口停止漏液，缝合处愈合良好，拆线后未再发生脑脊液漏情况。
3 讨论
外伤后难治性颅高压是颅脑创伤患者致死、致残的重要因素之一。上骨瓣减压能够有效地降低颅内压，增加脑组织的顺应性和局部的脑组织血流灌注，并改善外伤后的CT指标（中线移位，基底地受压）。尽管迄今尚无循证医学的一级证据（前瞻随机对照多中心临床试验）。北美及欧洲的颅脑创伤诊治指南也都将列为治疗艄治性高颅压的重要方法之一。但出存在一些并发症：骨窗区脑膨出、硬膜下积液、外伤后脑积水、颅脑鼓染、癫痛、脑脊液液切口漏、减压时例颅内感染和骨窗区皮瓣严重凹陷等。脑脊液切口口为其并发症之一，分析其发生原因及预防治疗措施有重要意义。
脑脊液切口漏的原因分析如下；①颅脑手术中未修补硬脑膜。颅脑手术中未修补硬脑膜是造成术后切口脑脊液漏的主要原因。硬脑膜覆盖于大脑表面，是抵抗外源性细菌入侵的主要屏障之一，也是防止脑脊液外漏的主要屏障。开颅术中，切开硬脑后，由于颅内压力较高，脑肿胀、脑膨出等因素使硬脑膜切口张力极高，无法缝合，如强行缝合，则导致颅内压力不能改善，增加术后患者死亡风险。故术中多不缝合硬膜。敞开硬脑膜后脑脊液会流全切口下，浸泡切口周围组织，阻碍切口组织生长，增加术后脑脊液漏的发生率，同时也增加服脊液漏后颅内感染发生的几率。今年来，多采用颞肌筋膜或使用人工硬脑膜补片减张修补硬脑膜 术后发生切口漏的情况明显减少；②颅内压、切口局部压力持续增高。颅内压力、颅骨窗口局部压力持续增高是造成术后切口脑脊液漏的另一主要原因。开颅去骨瓣减压术后由于减压区局部脑水肿，脑膨出，脑脊液在骨窗局部积聚等因素，造成骨窗局部压力持续增高，使切口自内部撑开；皮瓣局部缺血，营养差，它运差，再加上脑脊液浸泡，妨碍切口生长，引起愈合不良，发生切口脑脊液漏。去骨瓣减压术后颅内压持续增高与原发病、手术损伤有关。颅内压力持续增高加重了切口局部压力增高，造成皮瓣张力高，血运差；③患者全身营养不良；致切口愈合不良。颅脑术后因昏迷，患者难以保证充足营养，且患者早期处于高分解代谢状态，负氧平衡一般于等2周达高峰，及时补足排出的氮，也不能达到正氧平衡，易致低蛋白血症及营养缺乏，药物应用影响切口愈合可造成切口愈合不良，而发生切口漏；④皮瓣血运不良。颅脑外伤者往往手术区头皮有挫伤，使头皮局部水肿，皮下积血，或术后护理不当，使切口皮肤受压，在本组病例中，有一例后颅窝开颅术后患者，因切口处受压，形成压疮，导致切口脑脊液漏。术中使用电刀电凝头皮切口组织过度，损伤皮瓣主要供血动脉，手术时间长，头皮夹使用时间过长或多次手术，易因皮瓣边缘坏死而发生切口脑脊液漏。⑤其他因素。并有切口感染、糖尿病、贫血、高龄均可延迟切口愈合，增加脑脊液漏的发生几率。在本组病例中有一例患者并发鱼鳞病，其发生脑脊液切口漏的具体原因尚不清楚，是巧合，还是其他原因，因病例数少，需进一步研究。
脑脊液切口漏是一个需要紧急处理的问题，及时发现很重要，在临床上，手术切口在无引流管（条）时敷料浸湿，检查切口有脑脊液流出或切口边缘湿润浸白，轻压切口或咳嗽时漏液加速，则可确定脑脊液漏，脑脊液漏的危胁在于伤口延延不愈，持续脑脊液漏超过1周未停止，极易引起切口在化脓或颅内硬脑膜外化脓感染，延及颅内引起化脓性脑膜炎［1］。其次大量脑脊液丢失造成低颅压综合征。
脑脊液切口漏是常见的并发症，其发生呈逐渐减少的趋势［3］。是临床医生较难处理的问题之一。如处理不当可引起切口感染，颅内感染，危及患者生命。正确处理切口脑脊液漏，减少住院天数，避免颅内感染，减少术后其他并发症的有效途径［3］。脑脊液切口漏的防治措施：①术前术中预防脑脊液切口漏的措施：手术前仔细合理设计切口皮瓣，注意皮瓣必须有1支较大供血血管，特别在额颔瓣入路时要保护领浅动脉主干。术中操作仔细，尽量避免损伤皮瓣主要供血血管，避免过度电凝切口边缘。术中用领肌筋膜、骨膜或使用人工硬膜补片减张修补硬膜，这是预防去骨瓣减压术后切口漏的主要措施之一；②术后发生切口脑脊液漏的处理：及时发现，及时妥善处理是关键。
总结经验如下［4］：①对于脑脊液漏漏口较小，骨窗处压力不是很高者，可剃净毛发，无菌操作，直接缝合漏口;②脑脊液漏口较大者，清理漏口，切除坏死或血运不良组织，重新分层严密缝合;③后颅窝术后切口漏者或伴有骨窗口压力较高者，在缝合漏日的同时，腰大池置管持续引流，在皮瓣张力减低的情况下，可以使皮瓣得到较好血运供应，促进伤口愈合，注意保持引流畅通，也有作者报道，应用切口旁置引流，效果满意；④大剂量应用抗菌素，对于外伤患者在术前、术中、术后都必须应用抗菌素。根据脑脊液细菌培养情况，调整抗菌素种类、剂量;⑤加强支持疗法，注意营养补充，促进愈合;⑥针对病因，加强脱水、降颅压治疗;⑦加强术后护理，防止切口皮肤受压，影响皮瓣血运。
总之，去骨瓣脑脊液切口漏的发生是多种因素起作用，根据患者实际情况，注意术前、术中的操作细节。发生脑脊液漏后及时处理，大量应用抗菌素，使患者的到及时合理的治疗。
参考文献
［1］ 王忠诚.神经外科学.武汉湖北科学技术出版社，1998:358-360.
［2］ 丁育基.颅脑重症与手术并发症的临床处理.北京出版社,2002:315-321.
［3］ 张秀卿，孙志远.伤口旁置管持续引流治疗脑脊液漏11例.河南实用神经疾病杂志，2000，3（5）：84.
［4］ 彭有鼎，郝孔志，岳邦超，等.颅脑手术后切口脑脊液漏的原因及处理.南京军医学院学报，2001，23（1）：55-56.
