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[摘要] 双腔管插管气管破裂是临床麻醉插管罕见并发症之一。通过回顾总结我科近期发生的1例双腔管插管气管破裂,了解患者高龄、女性、罹患慢性呼吸系统疾病和麻醉手术操作不当,如套囊压力过大、插管动作粗暴等可引起插管气管破裂。目前治疗气管破裂有两种方案,一是手术治疗,一是保守治疗。小的规则的纵向破口多选择保守治疗,对大的不规则破口而且患者症状特别重的多选择手术治疗。因此我们在麻醉操作管理时应当仔细操作,严密观察,尽量避免和及时发现此种严重影响患者生命安全的并发症。
[关键词] 气管插管;气管破裂
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)02-97-02
双腔管插管气管破裂是临床麻醉插管罕见并发症之一,严重威胁患者的生命安全。我科近期发生1例,现报道如下。
1病例资料
患者女,56岁,体重62kg,身高l63cm,既往体健。因食管中上段癌入院,拟行开胸探查食道癌根治术。患者入室后,在左侧卧位下行T6～7硬膜外穿刺,顺利,回抽无脑脊液及血液。改仰卧位后给予2%利多卡因5mL,5min后测试硬膜外麻醉有效。麻醉诱导:丙泊酚120mg、咪唑安定2mg、芬太尼0.2mg、维库溴铵8mg静脉注射。面罩去氮给氧5min,待肌肉松弛后,行双腔气管插管。双腔支气管导管(DLBT)为Robertshaw左侧DLBT,型号为F37高容低压梭形囊。声门暴露良好,插管时带管芯,在导管尖通过声门后拔出。双腔管在气囊通过声门后逆时针方向旋转90°后继续前进,当导管深度距门齿32cm时有轻微的阻力感,此时考虑为导管已达左支气管。主气囊充气8mL,小气囊充气3mL,听诊双肺调整导管位置,屡次调整位置不佳,考虑为导管扭曲所致,遂拔出导管换新的导管重插。如此反复四次方对位准确。固定气管导管后,连接Ohmeda7100型麻醉机机械通气(潮气量为10mL/kg,呼吸频率为12次/min,气道压力为20cmH2O)。术中以0.447%的甲磺酸罗哌卡因(10mL/h)硬膜外间断推注,异丙酚40mL/h微泵静脉注射,维库溴铵4mg/h间断静脉推注维持麻醉。摆手术体位时,导管固定良好,未见患者呛咳。手术进行到80min时,术者发现术野有气泡冒出,进一步检查发现,左主支气管膜部距隆突下2cm处有一平行于气管纵轴的裂口,向下延伸长约3cm左右。观察患者发现其颈部明显的气肿,按之有捻发音。吸引双腔管副管有少量血色液体。此时患者生命体征尚平稳。遂将破口处全层缝合后,继续手术。手术历时约7h,检查术野无漏气后关胸。更换单腔气管导管后送入ICU继续治疗。术毕12h患者清醒拔管,无不良反应。14d后纤维支气管镜复查,气管破口处已愈合,无狭窄。
2 讨论
气管插管导致气管破裂的危险因素包括患者本身的易感性,插管操作管理不当。通常情况下,出现这种并发症是这两大类因素相互作用的结果。但是,某些病例并不能找到导致气管破裂的原因。患者本身的易感性因素包括性别(女性)、高龄、身材矮小、慢性阻塞性肺病和皮质类固醇激素治疗,这些因素能使气管的解剖结构发生变化和(或)使气管壁变得薄弱,从而在插管时容易破裂。插管操作管理不当因素包括气管导管套囊压力过大、选择不恰当的气管型号、困难气管插管的多次插管和带管心插管时没有及时拔除管芯等。有研究表明,套囊内压最适当的压力在25～30mmHg(1mmHg=0.133kPa)[1]。大于30mmHg,套囊压迫气管壁可使其缺血坏死导致气管破裂。笑气可通过气管套囊壁使得内压过大,在某些病例中,笑气可能是导致气管破裂的主要因素。有报道,在改变体位时,因套囊摩擦气管壁可使气管破裂[2]。气管破裂可导致皮下气肿、气胸、咯血和呼吸衰竭。通常情况下,这些症状和体征会出现在手术中或者手术刚结束时,少数病例则在手术结束后数h方可出现。X线胸片检查和胸部CT可辅助诊断。纤维支气管镜检查则可明确破裂部位及大小,为选择治疗方案提供客观的临床依据。
目前治疗医源性气管破裂有两种方案,一是手术治疗,二是保守治疗。剖胸手术治疗仍然是治疗的主要方案,但是现在越来越多的选择保守治疗。据报道,手术治疗气管破裂其死亡率可高达71.4%[3],而且气管插管导致的气管破裂其破口多位于气管模部,其形状多是纵向规则的破口,这可能是倾向于选择保守治疗的原因所在。治疗方案的选择应当根据气管破裂的大小、部位和患者的病情来决定。一般而言,对>2cm的透壁破口,出现气胸或者纵隔积气,剖胸手术中发现气管破裂的患者选择手术治疗。对在气管上1/3的短小非透壁破口和能够在自主呼吸或者机械通气下有足够的氧合的患者选择保守治疗。保守治疗也适用于大且长的气管破口但不能耐受手术的患者。
本例导致气管破裂的可能原因是:①患者高龄,气管壁薄弱;②插管困难,反复多次插管;③插管粗暴,用力过猛;④患者体位变动时,导管套囊摩擦气管壁致使气管破裂;⑤套囊充气过多,压力过大。这些原因都还是推测或者是这些因素综合作用的结果。总之,气管破裂是插管的严重并发症,致使患者不能获得良好的氧合而致死亡,针对上述危险因素,我们应当尽量做好规避此类并发症的措施,一旦发生,应及时发现并恰当处理,以避免其导致的严重后果。
[参考文献]
[1] 黄才耀,林青山. 双腔气管插管致气管破裂1例[J]. 临床麻醉学杂志,2006,22(12):964-965.
[2] Massimo Conti,Marie Pougeoise,Alain Wurtz,et al. Management of Postintubation Tracheobronchial Ruptures[J]. Chest, 2006, 130:412- 418.
[3] Meyer M. Iatrogenic tracheobronchial lesions: a report on 13 cases[J].Thorac Cardiovasc Surg,2001,49:115-119.
(收稿日期:2009-10-01)
