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[摘要] 目的 观察食管狭窄扩张、支架植入术对食管癌性狭窄的疗效。方法 回顾性分析在内镜直视下,给予食管狭窄扩张及支架植入术治疗的食管癌性狭窄36例患者的临床资料。结果 所有病例均一次成功,术后透视支架位置良好,狭窄段支架扩张直径12～16mm,均能进半流质饮食。所有患者胸骨后异物感持续6～10d,6例术中少量出血,1例术后支架滑脱胃内,有3例出现食物纤维阻塞支架,3例肿瘤恶性生长再狭窄。结论 内镜直视下食管狭窄扩张、支架植入术是治疗食管癌性狭窄安全有效的办法。
[关键词] 内镜; 食管癌性狭窄; 食管扩张术; 支架
[中图分类号] R753.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)01-24-02
Endoscopic Implantation of Esophageal Stent in Treatment of Esophageal M alignant Stenosis:A Report of 36 Cases
TANG Fuying YANG Xinkui GUAN Quanxuan LIU Jinxiu ZHONG Yongfeng
Endoscope Center,Zhongshan Municipal Chen Xinghai Hospital,Zhongshan 528415,China
[Abstract] ObjectiveTo investigate the curative efficacy of esophageal dilatation and stent implantation guided by endoscopy for patients esophageal m alignant stenosis. MethodsA retrospective analysis was made of clinical data of 36 cases with esophagostenosis treated by endoscopic dilatation and sten implantation. ResultsThe excellent successful rate was 100%. In X-ray,all stents were precisely located and the diameter of stent expansion could reach 12-16mm in the narrowed segment. All the patients could take the semi-liquid diet. The foreign body sensation behind the sternum in all patients lasted for 6 to 10 days. The stent slipped from the esophagus to the stomach in one case,small amount of intraoperative bleeding occurred in 6 cases,the stent obstruction appeared due to dietary fiber in 3 cases and esophagostenosis occurred once more due to m alignancy growth of tumor in 3 cases. ConclusionEndoscopic dilatation and stent implantation for esophagostenosis is an effective and safe method.
[Key words]Endoscope; Esophageal m alignant stenosis; Esophageal dilatation; Stent
食管狭窄是食管癌的常见并发症,2001年10月～2009年8月我科经异丙酚静脉注射全麻后,在内镜直视下给予食管狭窄扩张及支架植入术治疗食管癌性狭窄36例,近期疗效显著,均立即消除了因狭窄所致的进食困难,现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
在36例食管癌患者中,男19例,女17例,年龄52～80岁,平均年龄66岁,病程5～14个月。病变长度≥9cm 3例,5～9cm 21例,≤5cm 12例。经胃镜确诊为食道癌,病理证实为鳞癌,不能手术或拒绝手术者。吞咽困难按Stooler分级[1]:0级:无症状,能进各种食物;Ⅰ级:偶尔发生,能进饮食;Ⅱ级:能进半流饮食;Ⅲ级:仅能进流质饮食;Ⅳ级:不能进食,水也不能咽下。本组Ⅲ级16例(44.4%),Ⅳ级20例(55.6%)。
1.2 术前准备
将手术方法、可能发生的情况告知家属,并签字同意。常规心电图,胸片,血细胞分析、出凝血时间检查,确定无内镜检查及静脉麻醉禁忌证。术前禁食12h以上。建立静脉通道,心电监护,备急救药品及器械、氧气、异丙酚。
1.3 器材
OlympusXQ240电子胃镜,引导钢丝,镍钛记忆合金网状带膜支架(国产),支架植入器。Savary锥形硅胶扩张器。
1.4 方法
1.4.1 先由麻醉师给予异丙酚静脉注射全麻,心电监护,吸氧。
1.4.2 食管狭窄探条扩张术 术前通过胃镜或者吞钡对食管狭窄部位、程度及长度进行测量,由此选择支架大小。本组36例食道狭窄,胃镜均无法通过,先给予Savary锥形硅胶扩张器。常规插入胃镜,从胃镜活检管道中送入导引钢丝经过狭窄孔至贲门下,退出胃镜后,助手持稳导丝,操作者选用比狭窄部口径略大的扩张器,沿导丝送入扩张器,待有阻力感后,慢慢将扩张器的扩张部通过狭窄口送到狭窄部远端,停留3min左右,退出扩张器,间隙5min,依次增加扩张器的直径,直到狭窄部扩张后直径12～15mm,扩张完成后,退出探条,保留引导钢丝。再插入胃镜观察病变部位扩张情况,测量狭窄长度。
1.4.3 内镜直视下支架植入步骤 根据术前检查的狭窄段长度,选择合适的支架,支架的长度应超过狭窄段4cm。先将支架在冰水中浸泡软化,装入植入器内,此时的支架将变长,测量出植入器内支架长度,根据已知的食管狭窄长度来计算出支架上下端各要超出病变上下缘的数值,并在支架对应部位用彩色笔做好标记,量好植入器远端距牙托下缘的距离,并在植入器上用彩色笔作好标记。将导丝沿活检孔送入胃内,退出胃镜,在导丝引导下插入装有支架的植入器,直到标记点到牙托下缘处;助手插入胃镜至食管狭窄上方,在胃镜直视下,调整食管支架位置,定位适中后,操作者左手紧握定位管(中管)并紧贴于腰间,右手退出鞘管(外管)释放支架,释放过程中发现支架位置有误随时调整,直至合适后缓缓退出植入器,此时食管支架已撑开并固定在最佳位置,退出导丝。将胃镜通过支架至胃内,再次了解支架植入情况,用胃镜观察支架位置良好即完成操作。支架位置偏低,从活检孔注入250～300mL冰水,可用活检钳或三爪钳拉准回收线调整,直至位置合适。术后口服温开水,支架可恢复到原来形状。
1.5 术后处理和随访
支架植入操作完成后,胃镜下观察食管贲门扩张程度和黏膜损伤情况。通常会有较少量的渗血,无需特殊处理可自愈,若渗血较多局部可喷洒浓度8mg/100mL的去甲肾上腺素,或浓度5000U/40mL的凝血酶止血;术后行X线检查,了解支架的位置、长度及扩张情况;禁食4h,禁冷饮4周,术后嘱患者不进高纤维食物;可给予保护食管、胃黏膜、预防性使用抗生素及营养支持治疗。定期进行门诊或电话随访,了解病情变化及预后;必要时复查胃镜,观察有无并发症。
2 结果
本组全部一次放置成功,经胃镜及术后X线检查,支架位置准确,支架在原狭窄部位撑开后直径均在12～16mm之间,均能进半流质或普食,所有患者胸骨后异物感持续6～10d,经对症治疗逐渐消失;6例术后少量出血,采取内镜下止血治愈;1例术后8d,支架滑脱胃内,11d后经大便排出;有3例出现食物纤维阻塞支架,其中1例有先后3次出现支架阻塞,均经内镜取出;3例肿瘤恶性生长,再狭窄,再次植入支架后缓解,其中1例首次植入2cm×6cm术后4月复发,于原支架上下端各植入2cm×6cm支架1个,三支架重叠长12cm,位置良好,术后1年,进食通畅,无严重并发症发生。封三图1,2为食管癌术前及植入支架后内镜下表现。
3 讨论
内镜下植入食管支架术具有操作简单方便、行之有效和创伤小等优点,食管支架植入术已成为食管恶性狭窄和食管器官瘘的主要治疗方法[2]。本组36例均一次植入成功,现总结如下。
3.1 异丙酚静脉注射全麻后内镜直视下植入食管支架
支架的植入方法主要有在内镜直观下植入以及在X线透视下植入。我院在内镜直视下顺利放置,与在X线透视下操作相比[3],置管成功率相同,而且具有操作简单、定位准确、易于调整、不需X线照射等优点;其次选择异丙酚静脉注射全麻下操作,具有患者无痛苦,无反应,医师能在短时间内顺利完成的优点,值得推广。
3.2 选择适宜的支架
镍钛合金记忆网状支架具有优良的生物相容性和耐腐蚀性,同时具有稳定的记忆性和超弹性,在0～10℃环境中为软化状态,在一定范围内可改变形态,易放于置入器中,在33℃环境中可恢复到原来形状。支架本身压迫癌肿,防止出血,同时造成病变局部血供不良,癌肿生长速度减慢,从而延长生存期[4]。带膜支架,还可以阻止癌组织及肉芽组织由支架网眼向腔内生长,避免短期内再狭窄,带膜镍钛合金记忆网状支架治疗晚期食道癌性狭窄,是最佳选择。当病灶下端距贲门小于3cm时,因支架的扩张作用抵消了下段括约肌的作用,选用带防反流支架,支架长度以超过病变范围2～4cm为宜,以免过长带来的不适及并发症的发生。
3.3 操作要点
食管支架放置其成败关键是对狭窄部位进行有效的扩张和定位。扩张动作要求缓慢,特别是行到狭窄处,切莫使用暴力,分次选择的扩张器型号15～54F的Savary锥形硅胶扩张器,沿导丝对狭窄扩张,停留3min左右,退出扩张器,间隙5min,直扩张至12mm左右即可,太窄不能缓解食管狭窄症状,严重的无法植入食管支架,太宽则支架容易滑脱到胃腔。准确的定位则应做到:术前准确测量狭窄长度,准确量出植入器内支架长度,准确计算支架超过病变上下缘的数值,量好植入器远端距牙托下缘的距离,并做好明显标志;胃镜直视下调整植入器到理想位置后方完全释放支架,支架释放后若位置不理想应尽快调整。本组32例患者支架位置十分理想,偏低4例,从活检孔注入250～300mL冰水,用活检钳或三爪钳拉准回收线调整后成功,无一例位置偏高。
3.4 并发症及其防治
早期并发症:包括穿孔、出血、吸入性肺炎、支架未完全扩张,支架安装位置欠妥、支架放置失败及支架移位等。晚期并发症:包括食物嵌顿、肿物过度生长、反流性食管炎及支架侵龚进入纵隔、支气节管或主动脉[1]。本组置管后均有不同程度之胸骨胀痛,经对症治疗逐渐消失;6例术中出血,采取内镜直视下止血治愈;本组3例出现食物嵌顿,其中有1例反复3次发生,均内镜下取出;1例支架移位并滑脱胃内,经大便能排出,该例支架滑脱主要原因与肿瘤偏心生长有关。3例肿物过度生长,再次支架植入后缓解,其中1例首次植入2cm×6cm,术后4月支架两端均再发狭窄,于原支架上下端各植入2cm×6cm支架1个,三支架重叠长12cm位置良好,术后进食通畅。
我们认为,异丙酚静脉注射全麻下操作,胃镜直视下植入国产记忆合金支架治疗食管癌性狭窄,患者无痛苦,操作简便,创伤小,治疗效果好,能有效地解决患者吞咽困难等症状,为进一步放疗、化疗或微波治疗等打下坚实的基础,值得基层医院广泛开展。
[参考文献]
[1] 刘运祥,黄留业. 实用消化内镜治疗学[M]. 第2版. 北京:人民出版社,2007:176-187.
[2] 于凤杰,于有贵,赵月坤,等. 食管支架植入术后联合射频及药物注射序惯治疗晚期食管癌性狭窄[J]. 中国医师进修杂志,2009,32(14):58-59.
[3] 刘红云,张德龙. 内镜下食管狭窄扩张并支架植入术32例报告[J]. 中国内镜杂志,2008,14(7):753-758.
[4] 刘吉勇,杨崇美. 消化系统疾病介入治疗学[M]. 济南:山东科学技术出版社,2002:38-41.
(收稿日期:2009-08-27)
