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[摘要] 目的 探讨复杂型髋臼骨折的手术治疗效果,以提高髋臼骨折的诊疗水平。方法 对38例复杂型髋臼骨折进行回顾分析,按Letournel-Judet分类,手术入路的选择以骨折类型为基础,分析骨折分类、手术入路、伤后手术时间、手术技巧、术后处理对骨折复位、髋关节功能恢复的影响。结果根据Matta评分,髋关节功能优异9例,良好18例,一般8例,差3例。6例发生不同程度的异位骨化,发生股骨头坏死3例,创伤性骨关节炎7例,下肢深静脉血栓2例。结论尽量早期手术,术前正确分析骨折类型,选择合适的手术入路,术中准确复位和妥善固定以及术后及早期关节活动是提高复杂型髋臼骨折疗效的关键。
[关键词] 髋臼骨折; 手术治疗; 内固定
[中图分类号] R683.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)01-16-03
Surgical Treatment of Complex Acetabular Fractures
XU Xuezhan1 GUO Boying2
1.Deptartment of Orthopaedics,Huizhou Municipal Dayarwan District People’s Hospital,Huizhou 516080,China;2.Department of Orthopaedics,Yiyang Country People’s Hospital,Yiyang 471600,China
[Abstract] Objective To explore the operative treatment of complex acetabular fractures to improve the diagnosis and treatment of acetabular fractures. MethodsA retrospective analysis was made of 38 patients with complex acetabular fractures. The 38 cases were classified according to Letournel-Judet classification. The operative approaches were adopted according to different fractures. Results All cases were followed up for average 30 months(10～48 months). According to Matta ratings,the hip function was excellent in 9 cases,good in 18 cases,general in 8 cases and poor in 3 cases. Varying degrees of heterotopic ossification occurred in 6 cases,femoral head necrosis in 3 cases,traumatic osteoarthritis in 7 cases and deep venous thrombosis in 2 cases. ConclusionThe correct classification of fractures before operation,appropriate surgical approaches,timely operation ,complete reduction ,stable fixation and early joint movement are important to the recovery of complex acetabular fractures.
[Key words]Acetabular fractures; Surgical treatment; Internal fixation
髋臼部位解剖特出,骨折类型复杂,特别是复杂髋臼骨折,影响其治疗效果的因素较多,为探讨复杂髋臼骨折手术治疗效果,作者回顾分析自2000年7月~2008年8月收治复杂髋臼骨折38例,以期提高其诊疗水平。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组复杂型髋臼骨折患者38例,其中男21例,女17例,平均42岁(21～65岁)。致伤原因:车祸29例,高处坠落伤9例。所有患者均拍摄骨盆正位、Judet髂骨斜位、闭孔斜位,部分病例行骨盆螺旋CT扫描。按Letournel-Judet分类情况及入路见表1,伴髋关节脱位15例(中心8例,后脱7例),合并失血性休克6例,血气胸5例,骶骨骨折3例,四肢骨折9例,脊柱骨折2例,坐骨神经损伤6例,脑外伤2例,膀胱及尿道损伤3例,腹部闭合性损伤8例。骨折移位均超过了5mm。所有患者入院后均给予骨牵引,危重病人按骨科损伤控制理论处理[1]。损伤至手术时间隔为4～10d28例,2~3周手术4例,6例因并发其他脏器损伤在伤后3周以上进行手术。
1.2 治疗方法
手术入路的选择以骨折类型为基础,手术显露髋臼骨折端并复位后先用拉力螺钉和专用器械初步稳定骨折,对于大的骨折块可用骨盆复位钳进行复位,也可利用双螺钉技术进行复位。用带T型手柄的螺纹钉拧入大转子,部分牵出股骨头进行关节面探查,注意不可将股骨头脱位。对负重区关节内软骨下压缩骨折,均应撬起植骨,恢复关节面的平整,用已塑形的重建钢板进行固定,对于前柱前壁骨折重建钢板沿骨盆入口缘进行塑形固定,螺钉拧入方向尽可能与四边体平行,避免螺钉进入关节腔。术后伤口常规放置1～2根负压引流管。术后常规摄髋关节正位及髂骨斜位、闭孔斜位X线片,术后3～5d行CPM被动关节训练,3～4周后开始不负重的主动关节活动,8～12周后可逐渐开始负重,12周后根据X线片情况决定是否完全负重行走。
2 结果
本组病例随访10～48个月,平均30个月。根据X线、CT和临床检查,全部骨折均获愈合。入路、伤后手术时间与复位效果见表2。6例发生不同程度的异位骨化,均为K-L或前后联合入路患者,按Brook分级,Ⅰ级1例,Ⅱ级2例,Ⅲ级2例,Ⅳ级1例。髋关节功能按改良Matta法进行评分,优异9例,良好18例,一般8例,差3例。发生股骨头坏死3例,为并发股骨头脱位病例;创伤性骨关节炎7例,6例有坐骨神经损伤的患者,感觉、运动功能术后1年内均恢复,深静脉血栓形成2例,为髂腹股沟入路病例,经治疗后恢复,未发生肺栓塞。
3 讨论
3.1 髋臼骨折的分类
Judet和Letournel的髋臼骨折分类方法已被广泛接受,分为简单和复杂骨折共10种。简单骨折5种:①后壁骨折;②后柱骨折;③前壁骨折;④前柱骨折:⑤横行骨折;复杂骨折5种:①后柱骨折并后壁骨折;②横行骨折并后壁骨折;③ “T”形骨折;④前柱骨折并后半横行骨折;⑤双柱骨折。孙俊英等[2]报道复杂骨折与简单骨折的解剖复位率分别是63.3%和97.8%,本组38例中仅21例获得解剖复位(55%),髋关节功能优异仅9例。预后与骨折的移位及粉碎的程度、髋关节头臼对称关系及其稳定性、负重区损伤的严重程度、关节软骨的完整性等有关。术前多体位普通X线片(骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位),可以提供丰富的影像资料,包裹髋臼前唇线、后唇线、臼骨璧线、臼顶线、髂耻线、髂坐线、Koehler泪滴等,可以了解前柱、前壁、后柱、后壁、臼内壁、臼顶等骨折的病理解剖情况,CT扫描特别是三维重建对髋臼骨折分类、治疗价值极大,它能较好地显示关节腔内碎骨片、骨折的移位情况及股骨头损伤情况。
3.2 伤后手术时间及适应证的选择
从损伤到手术间隔的时间是影响复位精确度的重要因素。理论上手术应在5～7d内进行,超过此期限骨折表面形成新的骨痂,断端内填充瘢痕组织,使手术暴露、复位、内固定等都变得困难,增加手术难度。如超过15d,骨折面重塑,各断端失去解剖匹配,与骨折片相连的肌肉也会因失去拮抗力而缩短,因此必须行更广泛的显露,以期正确复位。但多发伤危重病人按照骨科伤害控制理论处理,伤后6～10d为切开复位的“有利时机”。伤后11～21d将进入免疫抑制期。因此,对于严重多发伤患者,在生命体征平稳的情况下,争取10d内进行内固定手术。Matta[3]报告伤后手术时间3周、老年病人要根据患者具体情况慎重选择手术治疗。
3.3 手术入路
骨折复位质量与手术暴露密切相关。Letournel[5]等指出,目前尚无一种手术入路可以满足所有类型髋臼骨折的需要,依照骨折类型,选择适合的手术暴露才可能达到髋臼骨折的解剖复位。陈志伟等[6]认为对于髋臼骨折,任何一个切口的显露都是有限的,对于一些相当复杂的骨折,有限的显露和间接复位技术只会增加手术的难度。Helfet 等[7]和Routt等[8]报告,双入路手术满意复位率分别为90.5%和88%。本组前后联合入路解剖复位率为80%,显著优于前后方单一入路组的33.3%。所以对复位难度较大的复杂骨折,或伤后手术时间过迟的骨折,如采用前后联合入路扩大暴露,解剖复位率可获得显著提高。前后联合入路有明显优点,骨折显露良好,且髂骨外板骨膜下剥离范围明显少于任何单一后侧入路,术中解剖复位率高,适合于大多数复杂髋臼骨折。
3.4 复位顺序、技巧及固定技术
研究发现前柱对骨盆环稳定性的贡献是后柱的2.5倍,且前柱骨折块多表现为大块,骨盆的界线标志可以作为复位依据,在前后联合切口时,多先显露和复位前柱,一旦前柱达到解剖复位,后柱复位时就有了依靠。若前柱复位困难,不易达到解剖复位,多提示后柱骨折块有移位,需先用克氏针或长螺钉临时固定,待后柱复位后再牢固固定。伴有髋关节明显内移时要先予以纠正。方法是用骨钩钩到大转子上方,由助手向外下方牵拉,从而使内移的股骨头及髋臼复位。对于后柱的复位,在坐骨结节上打入一枚Schanz 钉,控制后柱的旋转,用Farabeuf 钳或AO 复位钳及顶棒辅助复位及临时夹固,检查前柱、后柱和四方形区域的平整情况。前二者在直视下完成,后者主要靠手指触摸。复位满意后,打入拉力螺钉固定后柱,小心取出复位钳,选用合适长度的重建钢板塑形,适合后柱或弓状线的骨解剖结构,分别安置1块钢板,无需固定钢板上所有的钉孔,一般在骨折两侧各有2枚螺钉即可。前壁前柱骨折固定时,螺钉拧入方向应与四边体平行,后柱固定时,钉尖方向应背离关节面,避免穿入关节。后壁骨折常因骨折块较薄,不便于螺钉固定,可将钢板非常附帖的安放在后壁上压紧骨折块,只固定便于上螺钉的上下端孔。内固定完成后,必须在伤口关闭前进行X线检查,以了解复位和内固定质量,这是进一步提高复位与固定效果的最后机会。
3.5 术后应注意观察和防治血肿、感染、下肢深静脉栓塞及股骨头缺血性坏死
病人应于术后次日靠起坐,并开始髋关节被动活动,体力允许后可下地做不负重活动,6～8周后逐渐负重。术后康复锻炼是获得良好功能效果的关键因素之一。
[参考文献]
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(收稿日期:2009-07-22)
